Fysioterapi eller fasciotomi som behandling for kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom i underbenet?

CECS i underbenet er en smertetilstand induceret af træning. CECS tegner sig for 14-33% af underbenssmerter hos atleter, ligeligt fordelt på mænd og kvinder. Symptomerne beskrives som en stram, krampelignende smerte, der opstår på et veldefineret og reproducerbart punkt i træningskampen og tiltager, hvis træningen fortsætter. Lindring af symptomer sker typisk inden for 30 minutter efter afslutning af aktiviteten.

Det forreste rum er oftest ramt, efterfulgt af det dybe posteriore, det laterale og det overfladiske posteriore rum. Ofte er mere end et rum i det samme ben involveret, og tilstanden rapporteres bilateralt hos op til 95 % af de berørte atleter.

Patofysiologien af ​​CECS er ikke fuldt ud forstået. Der er dog almindelig enighed om, at træning inducerer unormal forhøjelse af ICP, hvilket interfererer med vævsperfusion og forårsager smertefuld iskæmi, der påvirker nerverne og forringer muskelfunktionen. Et ikke-kompatibelt muskelrum, som ikke reagerer på udvidelsen af ​​muskelvolumen, der opstår ved træning, tilbyder en mulig patofysiologisk forklaring på CECS. Dette synspunkt udfordres dog af en undersøgelse, der ikke rapporterer nogen forskel i fascial tykkelse og stivhed mellem CECS-patienter og raske kontroller. Ydermere steg tykkelsen af ​​det forreste kompartment mere med træning hos CECS-patienter i forhold til kontrollerne, og satte spørgsmålstegn ved nedsat compliance som den vigtigste patofysiologi i CECS. Definitionen af ​​en patologisk forhøjet ICP under træning er vigtig for diagnosen CECS og er i øjeblikket omdiskuteret. Kriterierne foreslået af Pedowitz bruges som standard af de fleste klinikere til diagnosticering af CECS: 1) et tryk før træning på 15 mmHg eller mere og/eller 2) et 1 minuts tryk efter træning på 30 mmHg eller mere, og/eller 3) et 5-minutters tryk efter træning på 20 mmHg eller mere. Præcisionen og den diagnostiske værdi af disse almindeligt anvendte kriterier diskuteres på grund af et rapporteret overlap i ICP-aflæsninger mellem patienter og raske kontroller på bestemte tidspunkter. Interessant nok var ICP i en lille gruppe asymptomatiske rulleskiløbere forhøjet ifølge Pedowitz-kriterierne hos 100 % af deltagerne efter 20 minutters træning. På trods af disse usikkerheder foreslås det, at ICP målt 1 minut efter ophør med træning har den højeste diagnostiske værdi, da det mest konsekvent viser højere værdier hos patienter med CECS-symptomer i forhold til raske kontroller. De forskellige typer katetre (glidekateter, sideport, lige nål) har også klart indflydelse på de absolutte værdier af målingerne, og kateterspidsen kan uretmæssigt placeres uden for rummet af erfarne sundhedspersonale i op til 21 % af tilfældene, når den er placeret. uden ultralydsvejledning.

Ikke-invasive modaliteter såsom magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), nær infrarød spektroskopi (NIRS) og ultralydsmålinger er blevet foreslået som fremtidige supplementer eller alternativer til diagnosticering af CECS, men deres diagnostiske værdi mangler at blive fastlagt.

Sammenfattende er der generelt enighed om, at ICP-målinger er vigtige for diagnosticering af CECS, men flere undersøgelser stiller spørgsmålstegn ved gældende praksis, herunder de nævnte kriterier og især brugen af ​​ikke-ultralydsstyret kateterpositionering.

Både konservative og kirurgiske behandlingsmuligheder er foreslået i litteraturen.

Konservativ behandling, herunder fysioterapi, er blevet forsøgt med varierende succes og anses generelt af mange for at være utilstrækkelig til langtidsbehandling af CECS. Men at inducere muskelhypotrofi via injektion af botulinumtoksin var effektivt til at reducere træningsinducerede smerter hos CECS-patienter, men resulterede også i nedsat muskelstyrke, dog uden målbare funktionelle konsekvenser. Interessant nok har ændring af gangmønsteret for at opnå et forfods-/mellemfodsslag under løb, hvilket potentielt mindsker trykket i det forreste rum og den excentriske belastning af de forreste rummuskler, vist sig vellykket til behandling af forreste CECS. Disse undersøgelser tyder på en rolle for ikke-operativ behandling af CECS, men så vidt vi ved, eksisterer der ingen randomiserede kontrollerede undersøgelser vedrørende effekten af ​​fysioterapi eller andre ikke-kirurgiske indgreb.

Kirurgisk fasciotomi, med frigivelse af rummene med forhøjet intra-kompartmentalt tryk, har af mange forskere vist sig at være effektiv ved brug af både åbne, mini-åbne og endoskopisk assisterede teknikker. Der er dog betydelige variationer i de rapporterede resultater af operation. I en stor kohorte havde 45 % symptomgentagelse efter operationen, og 16 % oplevede kirurgiske komplikationer, herunder infektion, neurologisk skade og hæmatom. Desuden kan behovet for revisionskirurgi være så højt som 11 %. Andre grupper rapporterer mere vellykket resultat af operation med patienttilfredshed på 60 til 90 %, inklusive et retrospektivt opfølgningsstudie, hvor operation var vellykket hos 81 % af patienterne og ikke-operativ behandling succesfuld hos kun 41 % af patienterne.

CECS er en almindelig tilstand hos atleter, og selvom der er uenighed, stilles diagnosen typisk på baggrund af en historie med smerter i lægmusklerne under træning, som forsvinder inden for 30 minutter efter afslutning af aktiviteten samt en positiv ICP-aflæsning. Typisk tilbydes patienterne fasciotomi, hvis symptomerne varer ved.

Ingen undersøgelser har sammenlignet effekten af ​​fasciotomi med nogen ikke-kirurgiske behandlingsstrategier i et randomiseret kontrolleret miljø. Desuden er sammenhængen mellem symptomsværhedsgrad, ICP-målinger, muskelcompartment compliance og perfusion og effekt af behandling ikke fuldt belyst. Endelig er den mulige effekt af at ændre landingsmønsteret i kombination med fysioterapi ikke forsøgt i en randomiseret setting.

Det er en hypotese, at fysioterapi inklusive en ændring i løbelandingsmønster og kirurgisk fasciotomi er lige så gode som behandlingsmuligheder for kronisk anstrengelseskompartmentsyndrom (CECS) i forreste del af underbenet.

Slutpunkterne/resultaterne er:

Ændring fra uge 0 (start af undersøgelsen) til uge 12 (afslutning af interventionen) i: patientrapporteret resultatmål (PROM) (Exercise-induced leg pain Questionnaire (EILP)).

Sekundære udfald er: Visual Analogue Scale (VAS) score efter en "øvelsesprovokationstest": Ændring i intrakompartmentalt tryk (ICP) Ændring i muskelcompartment compliance. Ændring i Global Rating of Change Score/Scale (GRC). Ændring i Single Assessment Numeric Evaluation (SANE)

Undersøgelsen er vigtig, fordi:

1. Resultater fra nyere undersøgelser tyder på, at fysioterapi repræsenterer et gyldigt alternativ til kirurgi til behandling af CECS. Kirurgi er i øjeblikket standardbehandling og en ændring i retning af fysioterapi, da primær behandling potentielt kan reducere både komplikationsraten og omkostningerne.
2. Intrakompartmentalt tryk (ICP) er guldstandarden for diagnosticering af CECS. Sammenhængen mellem ICP og symptomer på CECS, både før og efter fysioterapeutisk og kirurgisk behandling, muskelcompartment compliance og intracompartmental perfusion, er dog ikke blevet grundigt undersøgt.