Fisioterapia o fasciotomia come trattamento per la sindrome compartimentale da sforzo cronico nella parte inferiore della gamba?

Il CECS della parte inferiore della gamba è una condizione di dolore indotto dall'esercizio. La CECS rappresenta il 14-33% del dolore alla parte inferiore della gamba negli atleti, equamente suddiviso tra maschi e femmine. I sintomi sono descritti come un dolore stretto simile a un crampo che si verifica in un punto ben definito e riproducibile durante l'esercizio e aumenta se l'allenamento persiste. Il sollievo dai sintomi si verifica in genere entro 30 minuti dalla fine dell'attività.

Il compartimento anteriore è il più comunemente colpito, seguito dal compartimento posteriore profondo, laterale e posteriore superficiale. Spesso è coinvolto più di un compartimento nella stessa gamba e la condizione è riportata bilateralmente fino al 95% degli atleti affetti.

La fisiopatologia della CECS non è completamente compresa. Tuttavia, è generalmente accettato che l'esercizio induca un aumento anomalo dell'ICP, che interferisce con la perfusione tissutale e causa un'ischemia dolorosa che colpisce i nervi e compromette la funzione muscolare. Un compartimento muscolare non conforme, che non risponde all'espansione del volume muscolare che si verifica con l'esercizio, offre una possibile spiegazione fisiopatologica per la CECS. Tuttavia, questo punto di vista è contestato da uno studio che non riporta alcuna differenza nello spessore e nella rigidità fasciale tra i pazienti con CECS e i controlli sani. Inoltre, lo spessore del compartimento anteriore è aumentato di più con l'esercizio nei pazienti con CECS rispetto ai controlli, mettendo in discussione la ridotta compliance come principale fisiopatologia nella CECS. La definizione di un ICP patologicamente elevato durante l'esercizio è importante per la diagnosi di CECS ed è attualmente dibattuta. I criteri suggeriti da Pedowitz sono usati come standard dalla maggior parte dei medici per la diagnosi di CECS: 1) una pressione pre-esercizio di 15 mmHg o superiore, e/o 2) una pressione post-esercizio di 1 minuto di 30 mmHg o superiore, e/o 3) una pressione post-esercizio di 5 minuti di 20 mmHg o superiore. La precisione e il valore diagnostico di questi criteri comunemente usati sono dibattuti, a causa di una sovrapposizione segnalata nelle letture ICP tra pazienti e controlli sani in determinati momenti. È interessante notare che in una piccola coorte di sciatori a rotelle asintomatici l'ICP era elevato, secondo i criteri di Pedowitz, nel 100% dei partecipanti dopo 20 minuti di esercizio. Nonostante queste incertezze, si suggerisce che l'ICP misurato 1 minuto dopo la cessazione dell'esercizio abbia il valore diagnostico più elevato, poiché mostra in modo più coerente valori più elevati nei pazienti con sintomi CECS rispetto ai controlli sani. Anche i diversi tipi di catetere (catetere scorrevole, porta laterale, ago dritto) influenzano chiaramente i valori assoluti delle misurazioni e la punta del catetere può essere posizionata erroneamente all'esterno del compartimento da operatori sanitari esperti fino al 21% dei casi quando posizionata senza guida ecografica.

Modalità non invasive come la risonanza magnetica (MRI), la spettroscopia nel vicino infrarosso (NIRS) e le misurazioni ad ultrasuoni sono state suggerite come future aggiunte o alternative per la diagnosi della CECS, ma il loro valore diagnostico resta da stabilire.

In sintesi, è generalmente accettato che le misurazioni ICP siano importanti per la diagnosi della CECS, ma diversi studi mettono in dubbio la pratica corrente, inclusi i criteri menzionati e in particolare l'uso del posizionamento del catetere non guidato da ultrasuoni.

In letteratura sono suggerite sia opzioni di trattamento conservativo che chirurgico.

Il trattamento conservativo, inclusa la fisioterapia, è stato tentato con successo variabile ed è generalmente ritenuto da molti insufficiente per il trattamento a lungo termine della CECS. Tuttavia, l'induzione dell'ipotrofia muscolare tramite l'iniezione di tossina botulinica è stata efficace nel ridurre il dolore indotto dall'esercizio nei pazienti con CECS, ma ha anche comportato una diminuzione della forza muscolare, sebbene senza conseguenze funzionali misurabili. È interessante notare che la modifica del modello di andatura per ottenere un colpo dell'avampiede/mesopiede durante la corsa, che potenzialmente riduce la pressione nel compartimento anteriore e il carico eccentrico dei muscoli del compartimento anteriore, si è dimostrata efficace per il trattamento del CECS anteriore. Questi studi suggeriscono un ruolo per il trattamento non operatorio della CECS, ma a nostra conoscenza non esistono studi controllati randomizzati sull'effetto della fisioterapia o di altri interventi non chirurgici.

La fasciotomia chirurgica, con rilascio del/i compartimento/i con elevata pressione intra-compartimentale, è stata dimostrata da molti ricercatori essere efficace utilizzando sia tecniche aperte, mini-aperte che endoscopicamente assistite. Vi sono, tuttavia, notevoli variazioni nei risultati riportati della chirurgia. In un'ampia coorte, il 45% ha avuto una recidiva dei sintomi dopo l'intervento chirurgico e il 16% ha avuto complicanze chirurgiche tra cui infezione, danno neurologico ed ematoma. Inoltre, la necessità di un intervento chirurgico di revisione può raggiungere l'11%. Altri gruppi riportano risultati più positivi dell'intervento chirurgico con una soddisfazione del paziente dal 60 al 90%, incluso uno studio di follow-up retrospettivo, in cui l'operazione ha avuto successo nell'81% dei pazienti e il trattamento non operatorio ha avuto successo solo nel 41% dei pazienti.

La CECS è una condizione comune negli atleti e sebbene esistano disaccordi, la diagnosi viene tipicamente effettuata sulla base di una storia di dolore ai muscoli del polpaccio durante l'esercizio che si risolve entro 30 minuti dalla fine dell'attività, nonché una lettura ICP positiva. In genere ai pazienti viene offerta la fasciotomia se i sintomi persistono.

Nessuno studio ha confrontato l'effetto della fasciotomia con qualsiasi strategia di trattamento non chirurgico in un contesto controllato randomizzato. Inoltre, la correlazione tra gravità dei sintomi, misurazioni ICP, compliance del compartimento muscolare e perfusione ed effetto del trattamento non è completamente chiarita. Infine, il possibile effetto della modifica del modello di atterraggio in combinazione con la terapia fisica non è stato tentato in un contesto randomizzato.

Si ipotizza che la fisioterapia che includa un cambiamento nel modello di atterraggio della corsa e la fasciotomia chirurgica siano ugualmente valide come opzioni di trattamento per la sindrome compartimentale da sforzo cronico (CECS) del compartimento anteriore della parte inferiore della gamba.

Gli endpoint/risultati sono:

Modifica dalla settimana 0 (inizio dello studio) alla settimana 12 (completamento dell'intervento) in: misura dell'esito riportato dal paziente (PROM) (questionario sul dolore alle gambe indotto dall'esercizio (EILP)).

Gli esiti secondari sono: Punteggio VAS (Visual Analogue Scale) dopo un "test di provocazione da esercizio": Variazione della pressione intracompartimentale (ICP) Variazione della compliance del compartimento muscolare. Modifica del punteggio/scala di valutazione globale del cambiamento (GRC). Modifica della valutazione numerica della valutazione singola (SANE)

Lo studio è importante perché:

1. I risultati di studi recenti suggeriscono che la fisioterapia rappresenta una valida alternativa alla chirurgia per il trattamento della CECS. La chirurgia è attualmente il trattamento standard e un cambiamento verso la fisioterapia come trattamento primario potrebbe potenzialmente ridurre sia i tassi di complicanze che i costi.
2. La pressione intracompartimentale (ICP) è il gold standard per la diagnosi di CECS. Tuttavia, l'associazione tra ICP e sintomi di CECS, sia prima che dopo il trattamento fisioterapico e chirurgico, la compliance del compartimento muscolare e la perfusione intracompartimentale, non è stata studiata a fondo.