¿Fisioterapia o fasciotomía como tratamiento del síndrome compartimental crónico por esfuerzo en la parte inferior de la pierna?

El CECS de la parte inferior de la pierna es una condición de dolor inducido por el ejercicio. El CECS representa del 14 al 33 % del dolor en la parte inferior de la pierna en los atletas, dividido equitativamente entre hombres y mujeres. Los síntomas se describen como un dolor apretado, similar a un calambre, que ocurre en un punto bien definido y reproducible en el ejercicio y aumenta si el entrenamiento persiste. El alivio de los síntomas generalmente ocurre dentro de los 30 minutos posteriores a la finalización de la actividad.

El compartimento anterior es el más afectado, seguido del posterior profundo, el lateral y el posterior superficial. A menudo se ve afectado más de un compartimento en la misma pierna, y la afección se informa de manera bilateral hasta en el 95% de los atletas afectados.

La fisiopatología de CECS no se entiende completamente. Sin embargo, en general se acepta que el ejercicio induce una elevación anormal de la PIC, lo que interfiere con la perfusión tisular y provoca una isquemia dolorosa que afecta a los nervios y deteriora la función muscular. Un compartimento muscular no distensible, que no responde a la expansión del volumen muscular que se produce con el ejercicio, ofrece una posible explicación fisiopatológica del CECS. Sin embargo, este punto de vista es cuestionado por un estudio que no reporta diferencias en el grosor y la rigidez de la fascia entre los pacientes con CECS y los controles sanos. Además, el grosor del compartimento anterior aumentó más con el ejercicio en pacientes con CECS en relación con los controles, cuestionando la disminución del cumplimiento como la principal fisiopatología en CECS. La definición de una PIC patológicamente elevada durante el ejercicio es importante para el diagnóstico de CECS y actualmente se debate. Los criterios sugeridos por Pedowitz son utilizados como estándar por la mayoría de los médicos para el diagnóstico de CECS: 1) una presión previa al ejercicio de 15 mmHg o mayor, y/o 2) una presión posterior al ejercicio de 1 minuto de 30 mmHg o mayor, y/o 3) una presión posterior al ejercicio de 5 minutos de 20 mmHg o más. Se debate la precisión y el valor diagnóstico de estos criterios de uso común, debido a una superposición informada en las lecturas de PIC entre pacientes y controles sanos en ciertos momentos. Curiosamente, en una pequeña cohorte de patinadores asintomáticos, la PIC se elevó, según los criterios de Pedowitz, en el 100 % de los participantes después de 20 minutos de ejercicio. A pesar de estas incertidumbres, se sugiere que la PIC medida 1 minuto después de terminar el ejercicio tiene el valor diagnóstico más alto, ya que muestra valores más altos de manera más consistente en pacientes con síntomas de CECS en relación con los controles sanos. Los diferentes tipos de catéteres (catéter deslizante, puerto lateral, aguja recta) también influyen claramente en los valores absolutos de las mediciones y la punta del catéter puede ser colocada incorrectamente fuera del compartimiento por profesionales de la salud experimentados hasta en un 21% de los casos cuando se coloca sin guía ecográfica.

Se han sugerido modalidades no invasivas como la resonancia magnética nuclear (RMN), la espectroscopia infrarroja cercana (NIRS) y las mediciones de ultrasonido como futuros complementos o alternativas para el diagnóstico de CECS, pero aún no se ha establecido su valor diagnóstico.

En resumen, generalmente se acepta que las mediciones de la PIC son importantes para el diagnóstico de CECS, pero varios estudios cuestionan la práctica actual que incluye los criterios mencionados y, en particular, el uso del posicionamiento del catéter no guiado por ultrasonido.

En la literatura se sugieren opciones de tratamiento tanto conservadoras como quirúrgicas.

El tratamiento conservador, incluida la fisioterapia, se ha intentado con éxito variable y, en general, muchos creen que es insuficiente para el tratamiento a largo plazo de CECS. Sin embargo, inducir la hipotrofia muscular mediante la inyección de toxina botulínica fue eficaz para reducir el dolor inducido por el ejercicio en pacientes con CECS, pero también resultó en una disminución de la fuerza muscular, aunque sin consecuencias funcionales medibles. Curiosamente, cambiar el patrón de marcha para lograr un apoyo en la parte delantera o media del pie durante la carrera, lo que potencialmente reduce la presión en el compartimiento anterior y la carga excéntrica de los músculos del compartimiento anterior, ha demostrado ser exitoso para el tratamiento del CECS anterior. Estos estudios sugieren un papel para el tratamiento no quirúrgico de CECS, pero hasta donde sabemos, no existen estudios controlados aleatorios sobre el efecto de la fisioterapia u otras intervenciones no quirúrgicas.

Muchos investigadores han demostrado que la fasciotomía quirúrgica, con liberación de los compartimentos con presión intracompartimental elevada, es eficaz utilizando técnicas abiertas, miniabiertas y asistidas por endoscopia. Sin embargo, existen variaciones considerables en los resultados informados de la cirugía. En una cohorte grande, el 45 % tuvo recurrencia de los síntomas después de la cirugía y el 16 % experimentó complicaciones quirúrgicas que incluyeron infección, daño neurológico y hematoma. Además, la necesidad de cirugía de revisión puede llegar al 11%. Otros grupos informan resultados más exitosos de la cirugía con una satisfacción del paciente de 60 a 90 %, incluido un estudio de seguimiento retrospectivo, en el que la operación fue exitosa en el 81 % de los pacientes y el tratamiento no quirúrgico fue exitoso en solo el 41 % de los pacientes.

El CECS es una condición común en los atletas y aunque existen desacuerdos, el diagnóstico generalmente se basa en un historial de dolor en los músculos de la pantorrilla durante el ejercicio que se resuelve dentro de los 30 minutos posteriores a la finalización de la actividad, así como una lectura positiva de la PIC. Por lo general, a los pacientes se les ofrece una fasciotomía si los síntomas persisten.

Ningún estudio ha comparado el efecto de la fasciotomía con ninguna estrategia de tratamiento no quirúrgico en un entorno controlado aleatorio. Además, la correlación entre la gravedad de los síntomas, las mediciones de la PIC, la distensibilidad y la perfusión del compartimento muscular y el efecto del tratamiento no está del todo aclarada. Finalmente, el posible efecto de cambiar el patrón de aterrizaje en combinación con fisioterapia no se ha intentado en un entorno aleatorio.

Se plantea la hipótesis de que la fisioterapia que incluye un cambio en el patrón de aterrizaje de carrera y la fasciotomía quirúrgica son igualmente buenas como opciones de tratamiento para el síndrome compartimental de esfuerzo crónico (CECS) del compartimento anterior de la parte inferior de la pierna.

Los puntos finales/resultados son:

Cambio desde la semana 0 (comienzo del estudio) a la semana 12 (finalización de la intervención) en: medida de resultado informada por el paciente (PROM) (Cuestionario de dolor de piernas inducido por el ejercicio (EILP)).

Los resultados secundarios son: Puntuación de la escala analógica visual (EVA) después de una "prueba de provocación con ejercicio": Cambio en la presión intracompartimental (PIC) Cambio en la distensibilidad del compartimento muscular. Cambio en la calificación global de la puntuación/escala de cambio (GRC). Cambio en Evaluación Numérica de Evaluación Única (SANE)

El estudio es importante porque:

1. Los resultados de estudios recientes sugieren que la fisioterapia representa una alternativa válida a la cirugía para el tratamiento del CECS. La cirugía es actualmente el tratamiento estándar y un cambio hacia la fisioterapia como tratamiento primario podría reducir potencialmente tanto las tasas de complicaciones como los costos.
2. La presión intracompartimental (PIC) es el estándar de oro para el diagnóstico de CECS. Sin embargo, la asociación entre la PIC y los síntomas de CECS, tanto antes como después del tratamiento fisioterapéutico y quirúrgico, la distensibilidad del compartimento muscular y la perfusión intracompartimental, no se ha investigado a fondo.