Analgésie multimodale en arthroplastie de l'épaule

Les États-Unis constituent <5 % de la population mondiale, mais plus de 80 % de l'approvisionnement en opioïdes et 99 % de l'approvisionnement en hydrocodone. En 2014, il y a eu 18 893 décès dus à une surdose de médicaments sur ordonnance, et les chirurgiens orthopédistes sont les troisièmes médecins prescripteurs d'opioïdes. Les chirurgiens prescrivent souvent des opioïdes pour minimiser la douleur postopératoire et réduire la probabilité de réadmission pour douleur. Les données disponibles suggèrent que les chirurgiens orthopédistes sont les médecins les plus susceptibles de prescrire des opioïdes aux patients de Medicare. Parmi les patients de Medicare, les prescriptions d'opioïdes sont plus de 7 fois plus susceptibles de provenir d'un chirurgien orthopédiste que d'un autre type de médecin. Pourtant, malgré la quantité importante d'opioïdes prescrits par les chirurgiens orthopédistes, les chirurgiens orthopédistes ont souvent l'un des taux de réadmission les plus élevés pour douleur postopératoire. De nombreuses études ont enquêté sur l'utilisation d'opioïdes après la chirurgie pour évaluer les tendances des chirurgiens à sur-prescrire, les caractéristiques démographiques des personnes susceptibles d'en abuser et les événements indésirables des toxicomanes.

Un article récent de Kim et al. étude prospective de l'utilisation des opioïdes après une chirurgie du membre supérieur. Cette étude (n = 1 416) a montré un taux d'utilisation des opioïdes de seulement 34 %, prenant en moyenne 8,1 comprimés sur 24 prescrits. Les patients âgés de 30 à 39 ans, ceux qui ont subi des interventions articulaires, une chirurgie des membres supérieurs/de l'épaule ou une assurance auto-payée/Medicaid étaient tous beaucoup plus susceptibles d'abuser d'opioïdes. L'étude a conclu que leurs chirurgiens prescrivaient 3 fois l'opioïde requis après la chirurgie et a donné des recommandations pour la distribution des opioïdes en fonction de l'emplacement, du type de procédure et des facteurs de risque du patient. L'identification de la surprescription par cette étude est conforme à une étude réalisée par Bates et al qui a montré que 67 % des patients avaient un surplus de médicaments, dont 92 % ne recevaient pas d'instructions appropriées pour l'élimination des médicaments.

D'autres publications récentes ont tenté de stratifier les risques des patients qui sont plus susceptibles d'abuser d'opioïdes sur ordonnance. Morris et al. identifié divers facteurs de risque dont : antécédents familiaux d'abus de substances, dépendance à la nicotine, âge <45 ans, troubles psychiatriques et faible niveau d'éducation. Ces facteurs de risque sont associés à des comportements aberrants (non-conformité, demande de renouvellement précoce, "perte ou vol médicaments), ce qui devrait soulever des inquiétudes pour tout prestataire prescrivant des opioïdes.

Des études ont montré que les patients qui suivent un traitement chronique aux opioïdes avant la chirurgie ont de moins bons résultats. Une étude récente a comparé les utilisateurs chroniques d'opioïdes (n = 35 068) à ceux qui étaient naïfs aux opioïdes au moment de l'arthroplastie totale du genou (PTG) et a révélé que le groupe d'opioïdes avait plus de scripts d'opioïdes remplis par patient à la sortie ainsi qu'à 3, 6 , et 9 mois (0,63 scripts/patient vs 1,2 scripts/patient, p<0,05). Ces patients présentaient également un indice de comorbidité de Charlson plus élevé (p<0,05) et des taux plus élevés d'insuffisance respiratoire, d'insuffisance rénale aiguë, de pneumonie, de toutes les infections postopératoires et d'infections nécessitant un retour au bloc opératoire. L'étude a conclu que les patients devraient contrôler leur consommation d'opioïdes pendant la période préopératoire et périopératoire.

En plus des complications des médicaments opioïdes rencontrées par les patients orthopédiques, une récente analyse rétrospective à l'échelle nationale présente un problème non intentionnel mais grave associé aux prescriptions d'opioïdes. L'incidence des hospitalisations pédiatriques pour toxicité aux opioïdes a presque triplé de 1997 à 2012. La surprescription d'opioïdes crée une source facilement disponible d'ingestion accidentelle par de jeunes enfants et de surdose intentionnelle d'opioïdes par des patients pédiatriques/adolescents plus âgés. En fait, les restes de pilules d'un membre de la famille ont été décrits comme la principale source de surdose d'opioïdes pédiatriques. De plus, le Center for Disease Control a rapporté qu'en 2015, les États-Unis ont connu leur plus forte incidence de décès liés aux opioïdes. Compte tenu de la fréquence et de la gravité du détournement et de l'abus d'opioïdes, les chirurgiens orthopédistes doivent envisager les meilleures méthodes pour contrôler la douleur postopératoire des patients et également éviter de faciliter l'abus d'opiacés, que ce soit par les patients orthopédiques ou d'autres membres de la communauté. Avec cet objectif à l'esprit, cette étude examinera les schémas thérapeutiques pour un contrôle efficace de la douleur postopératoire qui minimisent également la quantité totale d'opioïdes prescrits.