Multimodální analgezie u artroplastiky ramene

Spojené státy americké tvoří <5 % světové populace, ale více než 80 % nabídky opioidů a 99 % nabídky hydrokodonů. V roce 2014 zemřelo na předávkování léky na předpis 18 893 a ortopedi jsou třetí nejvyšší předepisující lékaři pro opioidy. Chirurgové často předepisují opioidy, aby minimalizovali pooperační bolest a snížili pravděpodobnost opětovného přijetí kvůli bolesti. Dostupné údaje naznačují, že ortopedičtí chirurgové jsou nejpravděpodobnějšími lékaři, kteří předepisují opioidy pacientům v Medicare. Mezi pacienty Medicare je více než 7krát vyšší pravděpodobnost, že předepisování opiátů pochází od ortopedického chirurga než od jiného typu lékaře. Navzdory značnému množství opioidů předepsaných ortopedickými chirurgy mají ortopedičtí chirurgové často jednu z nejvyšších hodnot readmisí pro pooperační bolesti. Mnoho studií zkoumalo využití opioidů po chirurgickém zákroku za účelem posouzení chirurgových tendencí k nadměrnému předepisování, demografických údajů osob, které pravděpodobně nadměrně užívají, a nežádoucích účinků u osob užívajících opiáty.

Nedávný článek Kim et al. prospektivně zkoumala utilizaci opioidů po operaci horních končetin. Tato studie (n=1 416) prokázala míru využití opioidů pouze 34 %, přičemž průměrně se užívalo 8,1 pilulek z 24 předepsaných. U pacientů ve věku 30–39 let, u pacientů, kteří podstoupili kloubní zákroky, operaci horních končetin/ramen, nebo pacienty, kteří si sami platí/pojistili Medicaid, byla mnohem vyšší pravděpodobnost nadměrného užívání opioidů. Studie dospěla k závěru, že jejich chirurgové předepisovali po operaci trojnásobek požadovaného opioidu a poskytli doporučení pro distribuci opioidů na základě místa, typu zákroku a rizikových faktorů pacienta. Identifikace nadměrné preskripce v této studii je v souladu se studií dokončenou Batesem a kol., která ukázala, že 67 % pacientů mělo nadbytek léků, přičemž 92 % nedostalo řádné pokyny k likvidaci léků.

Jiná nedávná literatura se pokoušela o rizikové stratifikaci pacientů, u kterých je větší pravděpodobnost, že budou zneužívat opioidy na předpis. Morris a kol. identifikovali různé rizikové faktory, včetně: rodinné anamnézy zneužívání návykových látek, závislosti na nikotinu, věku < 45 let, psychiatrických poruch a nižší úrovně vzdělání. Tyto rizikové faktory jsou spojeny s aberantním chováním (nedodržování, včasné doplnění, „ztracené nebo odcizené“ léky), což by mělo vyvolávat obavy u každého poskytovatele předepisujícího opioidy.

Studie ukázaly, že pacienti, kteří jsou před operací chronicky léčeni opioidy, mají horší výsledky. Nedávná studie srovnávala chronické uživatele opioidů (n= 35 068) s těmi, kteří opioidy v době totální endoprotézy kolena (TKA) dosud opioidy dosud neužívali, a zjistila, že opioidní skupina měla více opioidních skriptů vyplněných na pacienta při propuštění, stejně jako ve 3., 6. a 9 měsíců (0,63 skriptu/pacient vs. 1,2 skriptu/pacient, p<0,05). Tito pacienti měli také vyšší Charlsonův index komorbidity (p<0,05) a vyšší výskyt respiračního selhání, akutního selhání ledvin, pneumonie, všech pooperačních infekcí a infekcí vyžadujících návrat na operační sál. Studie dospěla k závěru, že pacienti by měli mít konzumaci opioidů v předoperačním a perioperačním období pod kontrolou.

Nedávná celostátní retrospektivní analýza kromě komplikací spojených s užíváním opioidů u ortopedických pacientů představuje nezamýšlený, ale závažný problém spojený s předepisováním opioidů. Výskyt dětských hospitalizací pro toxicitu opioidů se od roku 1997 do roku 2012 téměř ztrojnásobil. Nadměrné předepisování opioidů vytváří snadno dostupný zdroj pro náhodné požití mladšími dětmi a pro záměrné předávkování opiáty staršími pediatrickými/dospívajícími pacienty. Ve skutečnosti byly pilulky, které zbyly od člena rodiny, popsány jako zdroj číslo jedna pro předávkování opiáty u dětí. Kromě toho Centrum pro kontrolu nemocí oznámilo, že v roce 2015 zaznamenaly USA nejvyšší výskyt úmrtí souvisejících s opiáty. Vzhledem k frekvenci a závažnosti zneužívání opiátů a jejich zneužívání by ortopedičtí chirurgové měli zvážit nejlepší metody kontroly pacientů po operaci pooperační bolesti a také se vyvarovat usnadnění zneužívání opiátů, ať už ortopedickými pacienty nebo jinými členy komunity. S ohledem na tento cíl bude tato studie zkoumat režimy účinné kontroly pooperační bolesti, které rovněž minimalizují celkové množství předepisovaných opioidů.