Multimodal analgesi vid skulderplastik

USA utgör <5% av världens befolkning men över 80% av opioidförsörjningen och 99% av hydrokodonförsörjningen. Under 2014 var det 18 893 dödsfall till följd av överdosering av receptbelagda läkemedel, och ortopediska kirurger är de tredje högst förskrivande läkarna för opioider. Kirurger ordinerar ofta opioider för att minimera postoperativ smärta och för att minska sannolikheten för återinläggning för smärta. Tillgängliga data tyder på att ortopedkirurger är de mest sannolika läkarna att förskriva opioider till Medicare-patienter. Bland Medicare-patienter är det mer än 7 gånger mer sannolikt att recept på opioider kommer från en ortopedisk kirurg än en annan typ av läkare. Ändå, trots den betydande mängd opioider som ordineras av ortopediska kirurger, har ortopediska kirurger ofta en av de högsta återinläggningsfrekvenserna för postoperativ smärta. Många studier har undersökt användningen av opioider efter operation för att bedöma kirurgens benägenhet att överordinera, demografi av dem som sannolikt kommer att överanvända och biverkningar av opioidmissbrukare.

En färsk artikel av Kim et al. prospektivt undersökt opioidanvändning efter operation av övre extremiteter. Denna studie (n=1 416) visade en opioidanvändningsgrad på bara 34 %, och tog i genomsnitt 8,1 piller av 24 förskrivna. Patienter i åldrarna 30-39, de som genomgick gemensamma procedurer, operation av övre extremitet/axel eller egenbetald/Medicaid-försäkring var alla mycket mer benägna att överanvända opioider. Studien drog slutsatsen att deras kirurger ordinerade 3 gånger den opioid som krävs efter operation och gav rekommendationer för opioiddistribution baserat på lokalisering, typ av ingrepp och patientriskfaktorer. Denna studies identifiering av överrecept stämmer överens med en studie som slutförts av Bates et al. som visade att 67 % av patienterna hade ett överskott av mediciner, med 92 % som inte fick korrekta instruktioner för hur medicinen ska kasseras.

Annan färsk litteratur har försökt att riskera stratifiera patienter som är mer benägna att missbruka receptbelagda opioider. Morris et al. identifierat olika riskfaktorer inklusive: familjehistoria med missbruk, nikotinberoende, ålder <45, psykiatriska störningar och lägre utbildningsnivå. Dessa riskfaktorer är förknippade med avvikande beteenden (icke-efterlevnad, tidig begäran om påfyllning, "förlorad eller stulen" medicin), vilket borde väcka oro för alla leverantörer som förskriver opioider.

Studier har visat att patienter som går på kronisk opioidbehandling före operation har sämre resultat. En nyligen genomförd studie jämförde kroniska opioideranvändare (n=35 068) jämfört med de som var opioidnaiva vid tidpunkten för total knäprotesplastik (TKA) och fann att opioidgruppen hade fler opioidskript fyllda per patient vid utskrivningen såväl som vid 3, 6 och 9 månader (0,63 skript/patient mot 1,2 skript/patient, p<0,05). Dessa patienter hade också ett högre Charlson Comorbidity Index (p<0,05) och högre frekvens av andningssvikt, akut njursvikt, lunginflammation, alla postoperativa infektioner och infektioner som kräver återgång till operationsavdelningen. Studien drog slutsatsen att patienter bör ha sin opioidkonsumtion kontrollerad under den preoperativa och perioperativa perioden.

Utöver komplikationerna av opioidmediciner som ortopediska patienter upplever, presenterar en nyligen genomförd rikstäckande retrospektiv analys ett oavsiktligt men allvarligt problem i samband med opioidrecept. Incidensen av pediatriska sjukhusinläggningar för opioidtoxicitet nästan tredubblades från 1997 till 2012. Överförskrivning av opioider skapar en lättillgänglig källa för oavsiktlig intag av yngre barn och för avsiktlig överdosering av opioid av äldre barn/ungdomspatienter. Faktum är att en familjemedlems överblivna piller har beskrivits som den främsta källan till pediatrisk överdosering av opioid. Dessutom rapporterade Center for Disease Control att USA 2015 såg sin högsta förekomst av opioidrelaterad död. Med tanke på frekvensen och svårighetsgraden av opioidavledning och missbruk, bör ortopediska kirurger överväga de bästa metoderna för att kontrollera patienters postoperativ smärta och även undvika att underlätta missbruk av opiat, vare sig av ortopediska patienter eller andra medlemmar i samhället. Med detta mål i åtanke kommer denna studie att undersöka regimer för effektiv postoperativ smärtkontroll som också minimerar den totala mängden ordinerade opioider.