Analgesia Multimodal en Artroplastia de Hombro

Estados Unidos constituye <5% de la población mundial pero más del 80% del suministro de opioides y el 99% del suministro de hidrocodona. En 2014, hubo 18,893 muertes por sobredosis de medicamentos recetados, y los cirujanos ortopédicos son los terceros médicos que más recetan opioides. Los cirujanos a menudo recetan opioides para minimizar el dolor posoperatorio y reducir la probabilidad de reingreso por dolor. Los datos disponibles sugieren que los cirujanos ortopédicos son los médicos con más probabilidades de recetar opioides a los pacientes de Medicare. Entre los pacientes de Medicare, las recetas de opioides tienen más de 7 veces más probabilidades de provenir de un cirujano ortopédico que de otro tipo de médico. Sin embargo, a pesar de la cantidad significativa de opioides recetados por los cirujanos ortopédicos, los cirujanos ortopédicos a menudo tienen una de las tasas más altas de reingreso por dolor posoperatorio. Muchos estudios han investigado la utilización de opiáceos después de la cirugía para evaluar las tendencias de los cirujanos a recetar en exceso, la demografía de los que probablemente los usen en exceso y los eventos adversos de los abusadores de opiáceos.

Un artículo reciente de Kim et al. investigó prospectivamente la utilización de opioides después de la cirugía de las extremidades superiores. Este estudio (n=1416) mostró una tasa de utilización de opioides de solo el 34 %, con un promedio de 8,1 pastillas de 24 recetadas. Los pacientes de 30 a 39 años, los que se sometieron a procedimientos articulares, cirugía de extremidades superiores/hombro, o seguro de Medicaid/pago por cuenta propia tenían muchas más probabilidades de abusar de los opioides. El estudio concluyó que sus cirujanos prescribieron 3 veces el opioide requerido después de la cirugía y dieron recomendaciones para la distribución de opioides según la ubicación, el tipo de procedimiento y los factores de riesgo del paciente. La identificación de prescripción excesiva de este estudio es congruente con un estudio realizado por Bates et al que mostró que el 67 % de los pacientes tenían un excedente de medicamentos, y el 92 % no recibía las instrucciones adecuadas para desechar los medicamentos.

Otra literatura reciente ha intentado estratificar el riesgo de los pacientes que tienen más probabilidades de abusar de los opioides recetados. Morris et al. identificó varios factores de riesgo que incluyen: antecedentes familiares de abuso de sustancias, dependencia de la nicotina, edad <45 años, trastornos psiquiátricos y menor nivel educativo. Estos factores de riesgo están asociados con comportamientos aberrantes (incumplimiento, solicitud de reposición temprana, medicamento), lo que debería generar inquietudes para cualquier proveedor que recete opioides.

Los estudios han demostrado que los pacientes que reciben terapia crónica con opioides antes de la cirugía tienen peores resultados. Un estudio reciente comparó usuarios crónicos de opioides (n= 35 068) versus aquellos que no habían recibido nunca opioides en el momento de la artroplastia total de rodilla (TKA) y encontró que el grupo de opioides tenía más recetas de opioides completadas por paciente al momento del alta y al 3, 6 , y 9 meses (0,63 guiones/paciente vs. 1,2 guiones/paciente, p<0,05). Estos pacientes también tenían un índice de comorbilidad de Charlson más alto (p<0,05) y tasas más altas de insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal aguda, neumonía, todas las infecciones posoperatorias e infecciones que requirieron retorno al quirófano. El estudio concluyó que los pacientes deben controlar su consumo de opioides durante el período preoperatorio y perioperatorio.

Además de las complicaciones de los medicamentos opioides que experimentan los pacientes ortopédicos, un análisis retrospectivo reciente a nivel nacional presenta un problema no deseado pero grave asociado con las recetas de opioides. La incidencia de hospitalizaciones pediátricas por toxicidad por opioides casi se triplicó entre 1997 y 2012. La prescripción excesiva de opioides crea una fuente fácilmente disponible para la ingestión accidental por parte de niños más pequeños y para la sobredosis intencional de opioides por parte de pacientes pediátricos/adolescentes mayores. De hecho, las píldoras sobrantes de un miembro de la familia se han descrito como la principal fuente de sobredosis de opioides pediátricos. Además, el Centro para el Control de Enfermedades informó que en 2015, EE. UU. experimentó su mayor incidencia de muertes relacionadas con los opioides. Dada la frecuencia y la gravedad del desvío y el uso indebido de opiáceos, los cirujanos ortopédicos deben considerar los mejores métodos para controlar el dolor posoperatorio de los pacientes y también evitar facilitar el uso indebido de opiáceos, ya sea por parte de los pacientes ortopédicos o de otros miembros de la comunidad. Con este objetivo en mente, este estudio investigará regímenes para el control efectivo del dolor posoperatorio que también minimicen la cantidad total de opioides prescritos.