Analgesia multimodale nell'artroplastica della spalla

Gli Stati Uniti costituiscono <5% della popolazione mondiale ma oltre l'80% della fornitura di oppioidi e il 99% della fornitura di idrocodone. Nel 2014, ci sono stati 18.893 decessi per overdose di farmaci da prescrizione e i chirurghi ortopedici sono i terzi medici che prescrivono più oppioidi. I chirurghi spesso prescrivono oppioidi per ridurre al minimo il dolore postoperatorio e per ridurre la probabilità di riammissione per dolore. I dati disponibili suggeriscono che i chirurghi ortopedici sono i medici più propensi a prescrivere oppioidi ai pazienti Medicare. Tra i pazienti Medicare, le prescrizioni di oppioidi hanno una probabilità 7 volte maggiore di provenire da un chirurgo ortopedico rispetto a un altro tipo di medico. Tuttavia, nonostante la quantità significativa di oppioidi prescritti dai chirurghi ortopedici, i chirurghi ortopedici hanno spesso uno dei più alti tassi di riammissione per il dolore post-operatorio. Molti studi hanno esaminato l'utilizzo degli oppioidi dopo l'intervento chirurgico per valutare le tendenze del chirurgo a prescrivere in eccesso, i dati demografici di coloro che potrebbero abusarne e gli eventi avversi dei consumatori di oppioidi.

Un recente articolo di Kim et al. ha studiato in modo prospettico l'utilizzo di oppioidi dopo un intervento chirurgico agli arti superiori. Questo studio (n=1.416) ha mostrato un tasso di utilizzo di oppioidi di appena il 34%, prendendo in media 8,1 pillole su 24 prescritte. I pazienti di età compresa tra 30 e 39 anni, quelli sottoposti a procedure articolari, interventi chirurgici agli arti superiori/alla spalla o auto-pagamento/assicurazione Medicaid avevano tutti una probabilità molto maggiore di abusare di oppioidi. Lo studio ha concluso che i loro chirurghi hanno prescritto 3 volte l'oppioide richiesto dopo l'intervento chirurgico e hanno fornito raccomandazioni per la distribuzione degli oppioidi in base alla posizione, al tipo di procedura e ai fattori di rischio del paziente. L'identificazione di questo studio sulla prescrizione eccessiva è congruente con uno studio completato da Bates et al che ha mostrato che il 67% dei pazienti aveva un'eccedenza di farmaci, con il 92% che non riceveva istruzioni adeguate sullo smaltimento dei farmaci.

Un'altra letteratura recente ha tentato di stratificare il rischio di pazienti che hanno maggiori probabilità di abusare di oppioidi da prescrizione. Morris et al. identificato vari fattori di rischio tra cui: storia familiare di abuso di sostanze, dipendenza da nicotina, età <45 anni, disturbi psichiatrici e basso livello di istruzione. Questi fattori di rischio sono associati a comportamenti aberranti (non conformità, richiesta di ricarica anticipata, "smarrimento o furto" farmaco), che dovrebbe sollevare preoccupazioni per qualsiasi fornitore che prescriva oppioidi.

Gli studi hanno dimostrato che i pazienti che sono in terapia cronica con oppioidi prima dell'intervento chirurgico hanno esiti peggiori. Uno studio recente ha confrontato i consumatori cronici di oppioidi (n= 35.068) rispetto a coloro che erano naïve agli oppioidi al momento dell'artroplastica totale del ginocchio (TKA) e ha riscontrato che il gruppo di oppioidi aveva più copioni di oppioidi riempiti per paziente alla dimissione così come a 3, 6 e 9 mesi (0,63 copioni/paziente vs. 1,2 copioni/paziente, p<0,05). Questi pazienti presentavano anche un indice di comorbidità di Charlson più elevato (p<0,05) e tassi più elevati di insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta, polmonite, tutte le infezioni post-operatorie e infezioni che richiedevano il ritorno in sala operatoria. Lo studio ha concluso che i pazienti dovrebbero controllare il consumo di oppioidi durante il periodo preoperatorio e perioperatorio.

Oltre alle complicazioni dei farmaci oppioidi sperimentate dai pazienti ortopedici, una recente analisi retrospettiva nazionale presenta un problema non intenzionale ma grave associato alle prescrizioni di oppioidi. L'incidenza dei ricoveri pediatrici per tossicità da oppioidi è quasi triplicata dal 1997 al 2012. La prescrizione eccessiva di oppioidi crea una fonte prontamente disponibile per l'ingestione accidentale da parte dei bambini più piccoli e per l'overdose intenzionale di oppioidi da parte di pazienti pediatrici/adolescenti più grandi. In effetti, le pillole rimanenti di un membro della famiglia sono state descritte come la fonte numero uno per l'overdose pediatrica da oppiacei. Inoltre, il Center for Disease Control ha riferito che nel 2015 gli Stati Uniti hanno registrato la più alta incidenza di morte correlata agli oppioidi. Data la frequenza e la gravità della diversione e dell'abuso di oppiacei, i chirurghi ortopedici dovrebbero considerare i metodi migliori per controllare il dolore postoperatorio dei pazienti ed evitare anche di facilitare l'abuso di oppiacei, sia da parte di pazienti ortopedici che di altri membri della comunità. Con questo obiettivo in mente, questo studio esaminerà i regimi per un efficace controllo del dolore postoperatorio che riducano anche al minimo la quantità totale di oppioidi prescritti.