Essai de la fistule par rapport à la greffe chez les patients âgés

L'insuffisance rénale terminale nécessitant une dialyse touche environ 400 000 patients aux États-Unis et 100 000 nouveaux patients commencent la dialyse chaque année. La grande majorité de ces patients utilisent l'hémodialyse (HD), et de ce groupe, environ 80 % commencent avec un cathéter de dialyse tunnelisé (TDC). Les directives actuelles découragent le TDC, en raison du risque de complications graves telles que les infections du sang, la sténose veineuse centrale et un risque de mortalité accru associé. L'alternative préférée est un accès artério-veineux (AV), soit des fistules artério-veineuses natives (AVF) ou des greffes artério-veineuses prothétiques (AVG). Les AVF sont considérés comme l'accès vasculaire idéal à long terme en raison d'une perméabilité plus longue, de coûts inférieurs et d'une association avec une survie plus longue par rapport à AVG lorsqu'ils parviennent à maturité. Cependant, les AVF nécessitent fréquemment plusieurs mois pour mûrir après avoir été construits et ont des taux d'échec primaires élevés (c'est-à-dire, incapacité à être utilisés sans révision); Les AVG fonctionnent généralement mieux à court terme, permettant le retrait précoce du TDC et la réduction des dommages liés au cathéter, mais des taux d'échec et de complications plus élevés à long terme.

Dans les populations plus âgées, plusieurs études ont suggéré que la population âgée pourrait ne pas bénéficier de la FAV par opposition à l'AVG, en raison des taux élevés d'échec primaire de la FAV et de l'espérance de vie globale abrégée qui minimise tout bénéfice à long terme possible avec la FAV.

MÉTHODES ET ANALYSE: Cet essai contrôlé randomisé pilote en ouvert testera la faisabilité et la sécurité de la randomisation des patients de plus de 65 ans qui commencent une hémodialyse avec un TDC (le type initial d'accès HD le plus courant) et sont éligibles pour recevoir soit AVF ou AVG, à une stratégie AVF (comparateur) ou à une stratégie AVG (intervention). Nous allons recruter 50 patients. Les participants fourniront un consentement éclairé et seront affectés aux bras AVF ou AVG. Le critère de jugement principal est la faisabilité, que nous évaluerons en mesurant : (1) le taux annuel d'inscription à l'étude, en tenant compte du nombre de chirurgiens qui y participent ; et (2) la proportion de participants randomisés qui reçoivent l'accès AV attribué. Les critères de jugement secondaires incluront la morbidité et la mortalité périopératoires, les taux de retrait du cathéter, les procédures supplémentaires effectuées et les raisons pour lesquelles un patient peut ne pas recevoir l'accès AV attribué après la randomisation.