Pyloroplastie à la toxine botulique pour réduire les nausées et les vomissements postopératoires après une sleeve gastrectomie

Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) restent une plainte courante après une chirurgie bariatrique telle que la sleeve gastrectomie, où la prévalence est estimée à 60-80 %. Les NVPO sont souvent plus préoccupants pour les patients que la douleur postopératoire, diminuant la satisfaction des patients et l'expérience périopératoire. De plus, les NVPO augmentent le risque d'aspiration, de déshydratation, d'anomalies électrolytiques, de déhiscence incisionnelle, de lésion œsophagienne et d'autres événements indésirables. Enfin, les NVPO retardent la reprise de l'alimentation postopératoire et augmentent la durée d'hospitalisation. De nombreux régimes médicamenteux ont été essayés pour réduire les NVPO après une sleeve gastrectomie, avec un succès variable. Il a été démontré qu'une procédure appelée pyloroplastie à la toxine botulique (BP), qui consiste à injecter de la toxine botulique dans le sphincter musculaire à l'extrémité de l'estomac, appelé pylore, améliore la vidange gastrique. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que la pression artérielle peropératoire pendant la sleeve gastrectomie réduira les taux de NVPO.

La toxine botulique de type A (Botox®), produite naturellement par la bactérie Clostridium botulinum et adaptée à un usage médical, est un inhibiteur du neurotransmetteur acétylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire, produisant une paralysie musculaire flasque. Les effets de l'injection de Botox® sont temporaires et réversibles, et sa durée d'action varie de quelques semaines à plusieurs mois. L'injection de Botox® a été largement utilisée dans de nombreux contextes, le plus souvent lors de procédures cosmétiques en cabinet et également dans des troubles tels que le torticolis, la spasticité, l'hyperhidrose, la surréactivité de la vessie et les dystonies. Il a été utilisé par voie endoscopique pour soulager l'achalasie et la dysphagie par injection dans le sphincter inférieur de l'œsophage. Les gastro-entérologues ont rapporté un traitement réussi de la gastroparésie à l'aide de BP, en soulageant la contraction tonique du pylore et en augmentant le temps de transit gastrique. La PA endoscopique postopératoire a été utilisée pour améliorer la gastroparésie après une gastrectomie. L'utilisation de BP pendant la chirurgie bariatrique n'a pas été rapportée. Cette proposition représente la première étude visant à évaluer l'utilisation de la PA peropératoire pour diminuer les NVPO après une sleeve gastrectomie.

Cette technique implique une pyloroplastie après l'achèvement de la gastrectomie laparoscopique assistée par robot. Les enquêteurs mélangent 100 unités de poudre de Botox® dans 10 ml de solution saline. À l'aide du robot, les enquêteurs injectent le pylore par laparoscopie à l'aide d'une aiguille laparoscopique de calibre 18 et de 0,5 pouce. Pendant ce temps, un chirurgien assistant intube l'estomac avec un endoscope, que les enquêteurs utilisent pour évaluer la ligne d'agrafage gastrique et effectuer un test de fuite. Avant l'injection de Botox® dans le pylore, les enquêteurs confirment par endoscopie que la pointe de l'aiguille n'est pas intraluminale. Après avoir d'abord aspiré pour s'assurer que l'aiguille est intramusculaire et exempte de toute structure vasculaire, les enquêteurs injectent ensuite dans le pylore environ 5 ml de Botox®. Le placement correct de l'injection est confirmé par la visualisation d'une marque montante. Les faces antérieure, supérieure et inférieure du pylore sont injectées avec environ 5 à 6 injections de 1 ml chacune. La face postérieure du pylore n'est pas injectée, car elle n'est pas facilement accessible à partir d'une approche laparoscopique, et contient également la structure vasculaire majeure du pylore, l'artère gastroduodénale.

Cette technique a été réalisée à l'institution Albany Medical Center plus de 200 fois au cours des quatre dernières années. Le centre bariatrique du centre médical d'Albany a participé à l'accréditation de chirurgie métabolique et bariatrique pendant 10 ans et a donc recueilli des données complètes et granulaires sur les taux de complications et les résultats chirurgicaux. L'analyse de ces données démontre que l'utilisation entérique du Botox® est sans danger.