Botulinumtoxin pyloroplastik för att minska postoperativt illamående och kräkningar efter ärmgastrektomi

Postoperativt illamående och kräkningar (PONV) är fortfarande ett vanligt besvär efter bariatrisk kirurgi som sleeve gastrectomy, där prevalensen uppskattas vara så hög som 60-80%. PONV är ofta mer bekymmersamt för patienter än postoperativ smärta, minskad patienttillfredsställelse och perioperativ upplevelse. Dessutom ökar PONV risken för aspiration, uttorkning, elektrolytavvikelser, incisional dehiscens, esofagusskada och andra biverkningar. Slutligen fördröjer PONV återupptagandet av postoperativ diet och ökar sjukhusvistelsen. Många läkemedelsregimer har prövats för att minska PONV efter sleeve gastrectomy, med varierande framgång. En procedur som kallas botulinumtoxin pyloroplasty (BP), som involverar injektion av botulinumtoxin i den muskulära sfinktern i slutet av magen, kallad pylorus, har visat sig förbättra magtömningen. Utredarna antar att intraoperativ BP under sleeve gastrectomy kommer att minska frekvensen av PONV.

Botulinumtoxin typ A (Botox®), producerat naturligt av bakterien Clostridium botulinum och anpassat för medicinskt bruk, är en hämmare av signalsubstansen acetylkolin vid den neuromuskulära förbindelsen, vilket ger slapp muskelförlamning. Effekterna av Botox®-injektion är tillfälliga och reversibla, och dess verkan sträcker sig från veckor till månader. Botox®-injektion har använts flitigt i många sammanhang, mest välbekant under kontorsbaserade kosmetiska ingrepp och även vid sjukdomar som torticollis, spasticitet, hyperhidros, överreaktivitet i urinblåsan och dystonier. Det har använts endoskopiskt för att lindra akalasi och dysfagi genom injektion i den nedre esofagusfinktern. Gastroenterologer har rapporterat framgångsrik behandling av gastropares med hjälp av BP, genom att lindra den toniska kontraktionen av pylorus och öka magpasstiden. Postoperativ endoskopisk BP har använts för att förbättra gastropares efter gastrectomy. Användning av BP under bariatrisk kirurgi har inte rapporterats. Detta förslag representerar den första studien för att utvärdera användningen av intraoperativ BP för att minska PONV efter ärmgastrektomi.

Denna teknik involverar pyloroplastik efter avslutad robotassisterad laparoskopisk sleeve gastrectomy. Utredarna blandar 100 enheter Botox®-pulver i 10 ml koksaltlösning. Med hjälp av roboten injicerar utredarna pylorus laparoskopiskt med en 18-gauge, 0,5-tums laparoskopisk nål. Under tiden intuberar en biträdande kirurg magen med ett endoskop, som utredarna använder för att bedöma magsäckens stapellinje och utföra ett läckagetest. Före injektion av Botox® i pylorus bekräftar utredarna endoskopiskt att nålspetsen inte är intraluminal. Efter att först ha aspirerat för att säkerställa att nålen är intramuskulär och fri från kärlstrukturer, injicerar utredarna sedan pylorus med cirka 5 ml Botox®. Korrekt placering av injektionen bekräftas genom att visualisera en stigande förmögenhet. De främre, överlägsna och nedre aspekterna av pylorus injiceras med cirka 5-6 injektioner på 1 ml vardera. Den bakre aspekten av pylorus injiceras inte, eftersom denna inte är lättillgänglig från ett laparoskopiskt tillvägagångssätt, och även innehåller den huvudsakliga vaskulära strukturen av pylorus, gastroduodenalartären.

Denna teknik har utförts vid Albany Medical Center institution mer än 200 gånger under de senaste fyra åren. Albany Medical Center Bariatric Center har deltagit i ackrediteringen för metabolisk och bariatrisk kirurgi i 10 år, och har därför samlat in omfattande och detaljerade data om komplikationsfrekvens och kirurgiska resultat. Analys av dessa data visar att enterisk användning av Botox® är säker.