Programme d'évaluation, de suivi et de diagnostic non invasif des maladies vasculaires du foie (VALID)

Contexte Les troubles hépatiques vasculaires (VALDI), y compris le syndrome de Budd-Chiari (BCS), les troubles hépatiques vasculaires non cirrhotiques (VLD) et l'hypertension portale non cirrhotique idiopathique (INCPH) sont des maladies rares qui affectent principalement les enfants et les jeunes adultes. Ces maladies sont liées à des altérations de la macrocirculation hépatique (veines hépatiques, veine porte) ou de la microcirculation (petites veines portes, sinusoïdes ou les deux) en l'absence de cirrhose. Même si divers types de VALDI diffèrent par leur présentation et leur étiologie, ils partagent encore en partie des causes et des mécanismes sous-jacents.

La plupart des études sur VALDI visant à clarifier l'étiologie, l'histoire naturelle et la prise en charge ont été rétrospectives et sont basées sur un nombre relativement restreint de patients. Un projet financé par l'Union européenne FP5 de 2003 à 2005 (EN-Vie) a réalisé plusieurs études observationnelles prospectives, dans lesquelles 157 patients atteints de SBC et 102 patients atteints de VLD aiguë ont été inclus. Cependant, VLD chronique et INCPH n'ont pas été inclus dans le projet EN-Vie.

Les troubles prothrombotiques sont retrouvés chez 65 à 85% des patients atteints de BCS ou VLD, mais seulement 20 à 40% des patients INCPH. En revanche, les états inflammatoires chroniques sont plus fréquemment rencontrés chez les patients atteints d'INCPH et de VLD que chez ceux atteints de BCS. Il existe des preuves d'une influence génétique significative chez les patients atteints d'INCPH. Pourtant, chez plus de 40% des patients INCPH, la cause reste inconnue. La raison de ces différences de causes entre les différents VALDI, ainsi que les mécanismes des sites spécifiques de thrombose en fonction des conditions sous-jacentes restent obscures.

Les complications de VALDI consistent principalement en des saignements gastro-intestinaux, une ascite réfractaire, des infections bactériennes, un carcinome hépatocellulaire et finalement une insuffisance hépatique. De telles complications sont observées chez environ 60 %, 20 % et 15 % des patients atteints de BCS, VLD et INCPH, respectivement. L'incidence des saignements liés à l'hypertension portale atteint 20 % patients-année chez les patients atteints de VLD ou d'INCPH. Une thrombose récurrente ou étendue peut compromettre la transplantation hépatique ou entraîner des complications de morbidité et de mortalité élevées, par ex. infarctus intestinal. De plus, les complications liées aux troubles sous-jacents se superposent à celles directement liées au VALDI, et particulièrement pour les maladies du sang acquises.

Les résultats de VALDI ont été récemment évalués dans de grandes études prospectives européennes. (a) Une mise à jour récente sur la cohorte BCS a montré de bons résultats avec une stratégie comprenant un traitement anticoagulant et, si nécessaire, une angioplastie, un stenting, un TIPS ou une transplantation hépatique. De même, il a été montré que l'anticoagulation au stade précoce de la VLD prévenait l'extension du thrombus et s'accompagnait dans 40 % des cas d'une recanalisation. Les résultats de ces études ont eu un impact bien au-delà du domaine du VALDI primaire. En fait, il s'est avéré déterminant dans le développement de stratégies nouvelles et prometteuses avec l'anticoagulation pour la prise en charge de la cirrhose, une maladie hépatique parenchymateuse chronique beaucoup plus courante que VALDI. (b) En revanche, pour les patients atteints de VLD chronique, les données de suivi prospectives ne sont pas disponibles. Les données rétrospectives suggèrent que l'anticoagulation n'est pas associée à des saignements excessifs. Cependant, chez les patients à risque d'hémorragie gastro-intestinale due à une hypertension portale et à un risque léger ou modéré de thrombose récurrente, le rapport bénéfice/risque du traitement anticoagulant est particulièrement incertain. En outre, le moment, le cas échéant, où l'anticoagulation passe d'un effet bénéfique à un effet néfaste, n'a pas été exploré. (c) L'histoire naturelle de l'INCPH évaluée dans seulement 3 enquêtes rétrospectives indique que l'incidence de VLD extrahépatique est étonnamment élevée, alors qu'une maladie hépatique avancée ou un syndrome hépatopulmonaire peut survenir chez jusqu'à 15 % des patients. Par conséquent, le traitement anticoagulant, le TIPS et la transplantation hépatique ont également été proposés chez les patients atteints d'INCPH.

• Bien que des études récentes aient donné une impulsion marquée au domaine de la recherche clinique sur le VALDI, des informations cruciales manquent encore, notamment dans les domaines de l'étiologie, des facteurs héréditaires et du traitement. L'étiologie est encore inconnue chez 40 % des patients ; les données génétiques sont incomplètes, les essais thérapeutiques, bien que nécessaires, n'ont jamais été réalisés, de sorte que les recommandations de traitements (avec des effets secondaires potentiellement mortels dans cette population à haut risque hémorragique) reposent sur des données limitées.

Objectifs Identification des cas incidents et prévalents de VALDI comme base pour la mise en œuvre d'études futures, à savoir des études interventionnelles randomisées de contrôle, des études observationnelles et des études pronostiques, y compris l'identification de nouveaux biomarqueurs pour ces maladies grâce à l'analyse des données enregistrées de manière prospective selon gestion consensuelle.

Cette étude permettra d'obtenir :

Estimations d'incidence Augmentation du nombre de patients candidats aux études futures Critères homogènes, robustes et cohérents de diagnostic, de suivi et de traitement, permettant de constituer des cohortes de patients clairement définies.

Identifier les collections d'échantillons biologiques et tissulaires conservés dans les mêmes conditions, pour l'avenir l'identification de nouveaux biomarqueurs. Les échantillons devront être liés à des données cliniques, de laboratoire et d'imagerie de haute qualité pour les études translationnelles

Créer une base pour des collections continues pour une grande variété de fins de recherche, notamment :

Recherche pronostique Recherche en biologie des systèmes, y compris la recherche (épi)génétique Essais cliniques utilisant divers modèles adaptés aux maladies rares Politiques de soins de santé et études de rentabilité