Programa de Evaluación, Seguimiento y Diagnóstico No Invasivo de Enfermedades Hepáticas Vasculares (VALID)

Antecedentes Los trastornos hepáticos vasculares (VALDI), incluido el síndrome de Budd-Chiari (BCS), los trastornos hepáticos vasculares no cirróticos (VLD) y la hipertensión portal idiopática no cirrótica (INCPH) son enfermedades raras que afectan principalmente a niños y adultos jóvenes. Estas enfermedades están relacionadas con alteraciones de la macrocirculación hepática (venas hepáticas, vena porta) o de la microcirculación (venas porta pequeñas, sinusoides o ambas) en ausencia de cirrosis. Aunque varios tipos de VALDI difieren en presentación y etiología, aún comparten en parte causas y mecanismos subyacentes.

La mayoría de los estudios sobre VALDI tienen como objetivo aclarar la etiología, la historia natural y el manejo han sido retrospectivos y se basan en un número relativamente pequeño de pacientes. Un proyecto financiado por la Unión Europea FP5 de 2003 a 2005 (EN-Vie) realizó varios estudios observacionales prospectivos, en los que se incluyeron 157 pacientes con SBC y 102 pacientes con VLD aguda. Sin embargo, la VLD crónica y la INCPH no se incluyeron en el proyecto EN-Vie.

Los trastornos protrombóticos se encuentran en el 65 al 85 % de los pacientes con BCS o VLD, pero solo en el 20 al 40 % de los pacientes con INCPH. Por el contrario, las condiciones inflamatorias crónicas se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con INCPH y VLD que en aquellos con BCS. Hay evidencia de una influencia genética significativa en pacientes con INCPH. Aún así, en más del 40% de los pacientes con INCPH, la causa sigue siendo desconocida. La razón de estas diferencias en las causas entre los diversos VALDI, así como los mecanismos para los sitios específicos de trombosis de acuerdo con las condiciones subyacentes, siguen siendo oscuros.

Las complicaciones de VALDI consisten principalmente en sangrado gastrointestinal, ascitis refractaria, infecciones bacterianas, carcinoma hepatocelular y, en última instancia, insuficiencia hepática. Tales complicaciones se observan en aproximadamente el 60 %, 20 % y 15 % de los pacientes con SBC, VLD e INCPH, respectivamente. La incidencia de sangrado relacionado con la hipertensión portal es tan alta como 20 % pacientes-año en pacientes con VLD o INCPH. La trombosis recurrente o extensa puede poner en peligro el trasplante de hígado o dar lugar a complicaciones de alta morbilidad y mortalidad, p. infarto intestinal Además, las complicaciones relacionadas con los trastornos subyacentes se superponen a las directamente relacionadas con VALDI, y en particular para las enfermedades de la sangre adquiridas.

El resultado de VALDI se ha evaluado recientemente en grandes estudios europeos prospectivos. (a) Una actualización reciente de la cohorte BCS mostró un buen resultado con una estrategia que comprende terapia de anticoagulación y, cuando sea necesario, angioplastia, colocación de stent, TIPS o trasplante de hígado. Asimismo, se ha demostrado que la anticoagulación en estadios tempranos de la EVL previene la extensión del trombo y, en el 40% de los casos, se acompaña de recanalización. Los resultados de estos estudios han tenido un impacto mucho más allá del campo de la primaria VALDI. De hecho, resultó fundamental en el desarrollo de estrategias novedosas y prometedoras con anticoagulación para el tratamiento de la cirrosis, una enfermedad hepática crónica del parénquima mucho más común que VALDI. (b) Por el contrario, no se dispone de datos de seguimiento prospectivo de pacientes con VLD crónica. Los datos retrospectivos sugieren que la anticoagulación no se asocia con sangrado excesivo. Sin embargo, en pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal debido a hipertensión portal y riesgo leve o moderado de trombosis recurrente, la relación riesgo-beneficio de la terapia anticoagulante es particularmente incierta. Además, no se ha explorado el punto temporal, si lo hay, en el que la anticoagulación cambia de un efecto beneficioso a uno perjudicial. (c) La historia natural de INCPH evaluada en solo 3 encuestas retrospectivas indica que la incidencia de VLD extrahepática es sorprendentemente alta, mientras que la enfermedad hepática avanzada o el síndrome hepatopulmonar pueden ocurrir hasta en el 15% de los pacientes. Por ello, también se ha propuesto la anticoagulación, el TIPS y el trasplante hepático en pacientes con INCPH.

• Aunque estudios recientes han dado un marcado impulso al campo de la investigación clínica sobre VALDI, aún falta información crucial, particularmente en las áreas de etiología, factores hereditarios y tratamiento. La etiología aún se desconoce en el 40% de los pacientes; los datos genéticos están incompletos, los ensayos terapéuticos, aunque muy necesarios, nunca se han realizado, por lo que las recomendaciones para los tratamientos (con efectos secundarios potencialmente fatales en esta población con alto riesgo de sangrado) se basan en datos limitados.

Objetivos Identificación de casos incidentes y prevalentes de VALDI como base para la implementación de futuros estudios, a saber, estudios intervencionistas de control aleatorio, estudios observacionales y estudios de pronóstico, incluida la identificación de nuevos biomarcadores para estas enfermedades a través del análisis de los datos registrados prospectivamente de acuerdo con gestión consensuada.

Este estudio permitirá obtener:

Estimaciones de incidencia Mayor número de pacientes candidatos a futuros estudios Criterios de diagnóstico, seguimiento y tratamiento homogéneos, robustos y consistentes, que permitan constituir cohortes de pacientes claramente definidas.

Identificar las colecciones de muestras biológicas y tisulares almacenadas en las mismas condiciones, para la futura identificación de nuevos biomarcadores. Las muestras deberán estar vinculadas a datos clínicos, de laboratorio y de imágenes de alta calidad para estudios traslacionales.

Cree una base para colecciones continuas para una gran variedad de propósitos de investigación, que incluyen:

Investigación pronóstica Investigación en biología de sistemas, incluida la investigación (epi)genética Ensayos clínicos que usan varios diseños adaptados para enfermedades raras Políticas de atención médica y estudios de rentabilidad