Essai prospectif de tomosynthèse mammaire numérique (DBT) dans le dépistage du cancer du sein. (PROSPECTS)

La précision de la mammographie numérique à rayons X (2DDM), le test standard pour le dépistage du cancer du sein, est limitée en raison de l'effet de superposition de structures mammaires normales sur une image bidimensionnelle. Les signes mammographiques du cancer du sein peuvent être obscurcis, en particulier chez les femmes présentant un tissu mammaire fibro-glandulaire dense, ce qui retarde le diagnostic du cancer. Les données nationales sur le cancer de l'intervalle montrent que jusqu'à 4000 femmes par an (2,88 pour 1000 dépistées) reçoivent un diagnostic de cancer du sein dans l'intervalle entre les dépistages. À l'inverse, la superposition de tissus normaux peut produire des caractéristiques sur la mammographie qui sont suspectes de cancer et conduire à un rappel inutile pour d'autres tests de diagnostic. Les données nationales de dépistage pour 2012/2013 montrent que sur 2,3 millions de femmes dépistées, 79 000 (3,4 %) sans cancer du sein ont été rappelées dans des cliniques spécialisées d'évaluation diagnostique.

La DBT est une technique de mammographie à rayons X qui consiste à acquérir plusieurs projections à faible dose sur une plage angulaire limitée (moins de 50 degrés). Ces images de projection sont reconstruites en un ensemble d'images constituées de plans parallèles, généralement distants de 1 mm sur tout le sein. Des informations tridimensionnelles sont fournies au lecteur, surmontant de nombreux problèmes d'interprétation associés au 2DDM. Plusieurs études ont démontré une amélioration de la précision du DBT dans le cadre du diagnostic. Les données publiées d'études sur le DBT combiné au 2DDM dans le dépistage ont démontré des taux accrus de détection de cancer invasif, des cancers détectés à une taille plus petite et une diminution des taux de rappel de faux positifs. Cependant, il peut y avoir des coûts accrus associés à la technologie, au stockage des données d'image et à un temps de lecture plus long.

Suite aux développements techniques récents, une image de mammographie bidimensionnelle peut être produite en traitant les données d'image de tomosynthèse. Les données des essais 2D synthétiques (S2D) montrent que la précision de DBT + S2D peut être la même que celle obtenue avec DBT + 2DDM.

L'objectif principal de cet essai est d'évaluer l'impact de l'ajout de DBT au 2DDM dans le dépistage de routine du cancer du sein par rapport à la mammographie 2D. 100 000 femmes seront recrutées sur douze mois en utilisant les sites de dépistage du NHS avec un équipement de mammographie prêt pour le DBT. Sur chaque site, grâce à un processus de randomisation clinique, la moitié des participants à l'essai subiront un 2DDM standard (le groupe témoin) et l'autre moitié subiront un 2DDM et un DBT (le groupe d'étude). Des images synthétiques 2D seront produites pour toutes les femmes du groupe d'intervention. Un objectif secondaire de l'essai est de comparer la précision de DBT + 2DDM avec DBT + S2D. Pour chaque femme du groupe d'intervention, un lecteur affichera DBT + 2DDM, et l'autre lecteur affichera DBT + S2D. Cela permettra d'appliquer un test de non-infériorité à DBT + S2D vs DBT + 2DDM.

Les enquêteurs prévoient d'utiliser la DBT en plus du 2DDM dans le groupe d'intervention car :

• La plupart des essais précédents ont démontré une sensibilité et une spécificité accrues en utilisant la DBT en combinaison avec l'imagerie 2D plutôt qu'en remplacement.
• En utilisant à la fois la 2D et la DBT dans le groupe d'étude, les chercheurs pourront examiner l'affichage du même cancer dans les deux techniques.

L'augmentation de la dose de rayonnement est l'une des préoccupations concernant l'utilisation de la DBT en conjonction avec l'imagerie 2D. Les enquêteurs estiment de manière prudente la dose moyenne de rayonnement glandulaire de 4 mGy dans le groupe témoin et de 9 mGy dans le groupe d'étude. En d'autres termes, l'imagerie DBT nécessite un peu plus du double de la dose d'imagerie 2D. Une étude récente de Yaffe & Mainprize 2011 a montré que les bénéfices du dépistage par mammographie dépassent largement le détriment dû aux radiations. En utilisant des calculs similaires, les enquêteurs estiment que le rapport des vies sauvées et perdues en raison des radiations dans le bras de dépistage 2DDM sera compris entre 150 et 300 pour 1. On s'attend à ce que la dose plus élevée dans le groupe d'étude entraîne un plus grand bénéfice et un plus grand détriment. Pour que le bénéfice supplémentaire dépasse le détriment supplémentaire de l'utilisation de la TCD dans le groupe d'étude, il faudra qu'il y ait une très faible augmentation (0,45 % à 0,9 %) du nombre de vies sauvées. En pratique, les enquêteurs s'attendent à un bénéfice plus important que celui-ci.

• Besoin de santé : l'efficacité du 2DDM dans la détection du cancer du sein invasif s'est améliorée au cours des vingt dernières années, comme en témoigne la diminution des taux de cancers d'intervalle (cancers survenant entre les dépistages triennaux de routine). Cette amélioration est le résultat de l'introduction de la mammographie à deux vues, de la mammographie numérique et de l'amélioration des performances de lecture des films. Cependant, les taux de cancer d'intervalle publiés les plus récents de 2,85 pour 1000 femmes dépistées démontrent la sensibilité limitée du 2DDM dans la détection du cancer. Les données publiées d'études sur le DBT et le 2DDM dans le dépistage en Europe et en Amérique du Nord démontrent une augmentation du taux de détection du cancer invasif de 40 à 48 % par rapport au 2DDM seul. Les données de cette étude démontreront si une telle amélioration de la sensibilité est réalisable dans le NHSBSP, si les cancers peuvent être détectés à une taille plus petite, et les caractéristiques pronostiques du dépistage détecté et des cancers d'intervalle seront utilisées pour modéliser s'il y aurait une plus grande réduction de mortalité par cancer du sein due au dépistage avec 2DDM plus DBT par rapport à 2D seul. Les données démontreront également l'effet sur les rappels de faux positifs dans le NHSBSP. Les résultats publiés montrent que cela peut être réduit de 15 à 20 % avec l'utilisation du DBT.
• Analyse économique : l'étude démontrera si le remplacement du 2DDM standard par le DBT (et le S2D) représente une utilisation efficace des ressources du NHS, soit parce que le DBT réduit le coût global, soit parce que les avantages supplémentaires pour la santé d'une plus grande sensibilité et spécificité justifient le coût supplémentaire.
• Intérêt soutenu : le DBT peut avoir un impact majeur sur l'efficacité et le coût du dépistage. Les données de cette étude aideront à décider de la stratégie optimale d'utilisation de la DBT dans le dépistage de routine dans le NHS.
• Développement du domaine de recherche : les résultats de cette étude permettront d'identifier les groupes de femmes qui bénéficieront d'un dépistage par DBT.
• Connaissances scientifiques : cette étude fera progresser notre compréhension de l'effet de la TCD sur les caractéristiques des cancers détectés par dépistage, si des cancers plus significatifs sur le plan biologique sont découverts lorsqu'ils sont plus petits et à un stade précoce, et si davantage de cancers de bas grade sont diagnostiqués, augmentant le problème de sur le diagnostic.