Prospektywna próba cyfrowej tomosyntezy piersi (DBT) w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi. (PROSPECTS)

Dokładność cyfrowej mammografii rentgenowskiej w dwóch projekcjach (2DDM), standardowego testu przesiewowego w kierunku raka piersi, jest ograniczona ze względu na efekt nakładania się normalnych struktur piersi na dwuwymiarowy obraz. Objawy raka piersi w mammografii mogą być niewidoczne, szczególnie u kobiet z gęstą tkanką włóknisto-gruczołową piersi, co powoduje opóźnienie w rozpoznaniu raka. Krajowe dane dotyczące raka piersi pokazują, że do 4000 kobiet rocznie (2,88 na 1000 poddanych badaniom przesiewowym) diagnozuje się raka piersi w przerwie między badaniami przesiewowymi. I odwrotnie, nakładanie się prawidłowych tkanek może dawać w mammografii cechy podejrzane w kierunku raka i prowadzić do niepotrzebnego wzywania do dalszych badań diagnostycznych. Dane z krajowych badań przesiewowych za lata 2012/2013 pokazują, że spośród 2,3 miliona kobiet poddanych badaniu przesiewowemu 79 000 (3,4%) bez raka piersi zostało wezwanych do specjalistycznych poradni diagnostycznych.

DBT to technika mammografii rentgenowskiej, która polega na akwizycji wielu projekcji niskich dawek w ograniczonym zakresie kątowym (poniżej 50 stopni). Te obrazy projekcyjne są rekonstruowane w postaci zestawu obrazów składających się z równoległych płaszczyzn, zwykle oddalonych od siebie o 1 mm w całej piersi. Czytelnik otrzymuje informacje trójwymiarowe, przezwyciężając wiele problemów interpretacyjnych związanych z 2DDM. Kilka badań wykazało poprawę dokładności DBT w warunkach diagnostycznych. Opublikowane dane z badań nad DBT w połączeniu z 2DDM w badaniach przesiewowych wykazały zwiększone wskaźniki inwazyjnego wykrywania raka, nowotwory wykrywane w mniejszych rozmiarach i zmniejszone wskaźniki fałszywie dodatnich przywołań. Mogą jednak wystąpić zwiększone koszty związane z technologią, przechowywaniem danych obrazu i dłuższym czasem odczytu.

W wyniku ostatnich osiągnięć technicznych dwuwymiarowy obraz mammograficzny można uzyskać poprzez przetwarzanie danych obrazu z tomosyntezy. Syntetyczne dane próbne 2D (S2D) pokazują, że dokładność DBT + S2D może być taka sama, jak w przypadku DBT + 2DDM.

Głównym celem tego badania jest ocena wpływu dodania DBT do 2DDM w rutynowych badaniach przesiewowych raka piersi w porównaniu z mammografią 2D. 100 000 kobiet zostanie zrekrutowanych w ciągu dwunastu miesięcy w ośrodkach badań przesiewowych NHS wyposażonych w sprzęt do mammografii DBT. W każdym ośrodku, w ramach procesu randomizacji klinicznej, połowa uczestników badania zostanie poddana standardowemu 2DDM (grupa kontrolna), a połowa 2DDM i DBT (grupa badana). Syntetyczne obrazy 2D zostaną stworzone dla wszystkich kobiet w grupie interwencyjnej. Drugim celem próby jest porównanie dokładności DBT + 2DDM z DBT + S2D. Dla każdej kobiety w grupie interwencyjnej jeden czytelnik obejrzy DBT + 2DDM, a drugi czytelnik obejrzy DBT + S2D. Umożliwi to zastosowanie testu non-inferiority do DBT + S2D vs DBT + 2DDM.

Badacze planują zastosować DBT oprócz 2DDM w grupie interwencyjnej, ponieważ:

• Większość wcześniejszych badań wykazała zwiększoną czułość i swoistość dzięki zastosowaniu DBT w połączeniu z obrazowaniem 2D, a nie jako zamiennik.
• Wykorzystując zarówno 2D, jak i DBT w grupie badanej, badacze będą mogli przejrzeć wyświetlanie tego samego raka w obu technikach.

Jedną z obaw związanych ze stosowaniem DBT w połączeniu z obrazowaniem 2D jest wzrost dawki promieniowania. Badacze ostrożnie szacują średnią dawkę promieniowania gruczołowego na 4mGy w grupie kontrolnej i 9mGy w grupie badanej. Innymi słowy, obrazowanie DBT wymaga nieco ponad dwukrotnie większej dawki niż obrazowanie 2D. Niedawne badanie przeprowadzone przez Yaffe & Mainprize 2011 wykazało, że korzyści płynące z badań przesiewowych za pomocą mammografii znacznie przewyższają szkody spowodowane promieniowaniem. Korzystając z podobnych obliczeń, badacze szacują, że stosunek żyć uratowanych i utraconych z powodu promieniowania w ramieniu badań przesiewowych 2DDM będzie mieścił się w przedziale 150-300 do 1. Oczekuje się, że wyższa dawka w grupie badanej doprowadzi do większych korzyści i większych szkód. Aby dodatkowa korzyść przewyższyła dodatkową szkodę wynikającą ze stosowania DBT w badanej grupie, konieczne będzie bardzo niewielkie (0,45% do 0,9%) zwiększenie uratowanych istnień ludzkich. W praktyce badacze oczekują większej korzyści niż to.

• Potrzeba zdrowotna: skuteczność 2DDM w wykrywaniu inwazyjnego raka piersi poprawiła się w ciągu ostatnich dwudziestu lat, o czym świadczy spadek częstości występowania raka interwałowego (nowotwory występujące pomiędzy rutynowymi badaniami przesiewowymi trzy razy w roku). Poprawa ta jest wynikiem wprowadzenia mammografii dwuwidokowej, mammografii cyfrowej oraz poprawy wydajności odczytu kliszy. Jednak najnowsze opublikowane wskaźniki zachorowań na raka interwałowego wynoszące 2,85 na 1000 kobiet poddanych badaniu przesiewowemu wskazują na ograniczoną czułość 2DDM w wykrywaniu raka. Opublikowane dane z badań DBT i 2DDM w badaniach przesiewowych w Europie i Ameryce Północnej wykazują zwiększoną wykrywalność raka inwazyjnego o 40-48% w porównaniu z samym 2DDM. Dane z tego badania wykażą, czy taka poprawa czułości jest osiągalna w NHSBSP, czy nowotwory można wykryć w mniejszym rozmiarze, a cechy prognostyczne wykrytych raków przesiewowych i raków interwałowych zostaną wykorzystane do modelowania, czy nastąpi większa redukcja w śmiertelność z powodu raka piersi z badań przesiewowych z 2DDM plus DBT w porównaniu z samym 2D. Dane pokażą również wpływ na fałszywie pozytywne wycofania w NHSBSP. Opublikowane wyniki pokazują, że stosując DBT można to zmniejszyć o 15-20%.
• Analiza ekonomiczna: Badanie wykaże, czy zastąpienie standardowego 2DDM DBT (i S2D) stanowi efektywne wykorzystanie zasobów NHS, ponieważ DBT zmniejsza całkowity koszt lub dodatkowe korzyści zdrowotne wynikające z większej czułości i swoistości uzasadniają dodatkowy koszt.
• Trwałe zainteresowanie: DBT może mieć duży wpływ na skuteczność i koszt badań przesiewowych. Dane z tego badania pomogą wybrać optymalną strategię wykorzystania DBT w rutynowych badaniach przesiewowych w NHS.
• Rozwój obszaru badawczego: wyniki tego badania pomogą określić, które grupy kobiet odniosą korzyści z badań przesiewowych z użyciem DBT.
• Wiedza naukowa: to badanie pogłębi naszą wiedzę na temat wpływu DBT na charakterystykę raków wykrywanych na ekranie, czy nowotwory o znaczeniu biologicznym są wykrywane, gdy są mniejsze i na wcześniejszym etapie, oraz czy diagnozuje się więcej raków o niskim stopniu złośliwości, zwiększając problem nad diagnozą.