Prospektiv prövning av digital brösttomosyntes (DBT) vid screening av bröstcancer. (PROSPECTS)

Noggrannheten för digital röntgenmammografi med två vyer (2DDM), standardtestet för screening av bröstcancer, är begränsad på grund av effekten av överlagring av normala bröststrukturer på en tvådimensionell bild. De mammografiska tecknen på bröstcancer kan vara skymd, särskilt hos kvinnor med tät fibrokörtelbröstvävnad, vilket resulterar i försening av diagnosen cancer. Nationella intervallcancerdata visar att upp till 4000 kvinnor per år (2,88 per 1000 screenade) diagnostiseras med bröstcancer i intervallet mellan screeningarna. Omvänt kan överlagring av normala vävnader producera egenskaper på mammografi som är misstänkta för cancer och leda till onödig återkallelse för ytterligare diagnostiska tester. Nationella screeningdata för 2012/2013 visar att av 2,3 miljoner kvinnor som screenats, återkallades 79 000 (3,4 %) utan bröstcancer till specialistkliniker för diagnostisk bedömning.

DBT är en röntgenmammografiteknik som innebär att man skaffar flera lågdosprojektioner över ett begränsat vinkelområde (mindre än 50 grader). Dessa projektionsbilder rekonstrueras till en uppsättning bilder som består av parallella plan, vanligtvis 1 mm från varandra i hela bröstet. Tredimensionell information tillhandahålls för läsaren, och övervinner många av tolkningsproblemen förknippade med 2DDM. Flera studier har visat förbättringar i noggrannheten av DBT i den diagnostiska miljön. Publicerade data från studier av DBT kombinerat med 2DDM vid screening har visat ökade frekvenser av invasiv cancerdetektering, cancer som upptäckts i mindre storlek och minskade falska positiva återkallelser. Det kan dock bli ökade kostnader förknippade med tekniken, bilddatalagring och längre avläsningstid.

Som ett resultat av den senaste tekniska utvecklingen kan en tvådimensionell mammografibild produceras genom att bearbeta tomosyntesbilddata. Syntetisk 2D (S2D) testdata visar att noggrannheten för DBT + S2D kan vara densamma som den som uppnås med DBT + 2DDM.

Det primära syftet med denna studie är att bedöma effekten av tillägget av DBT till 2DDM vid rutinmässig bröstcancerscreening jämfört med 2D mammografi. 100 000 kvinnor kommer att rekryteras under tolv månader med hjälp av NHS-screeningsplatser med DBT-färdig mammografiutrustning. På varje plats, genom en randomiseringsprocess på kliniken, kommer hälften av försöksdeltagarna att genomgå standard 2DDM (kontrollgruppen) och hälften kommer att genomgå 2DDM och DBT (studiegruppen). Syntetiska 2D-bilder kommer att produceras för alla kvinnor i interventionsgruppen. Ett sekundärt syfte med försöket är att jämföra noggrannheten hos DBT + 2DDM med DBT + S2D. För varje kvinna i interventionsgruppen kommer en läsare att se DBT + 2DDM och den andra läsaren kommer att se DBT + S2D. Detta kommer att göra det möjligt att tillämpa ett icke-underlägsenhetstest på DBT + S2D vs DBT + 2DDM.

Utredarna planerar att använda DBT utöver 2DDM i interventionsgruppen eftersom:

• De flesta tidigare försök visade ökad sensitivitet och specificitet genom att använda DBT i kombination med 2D-avbildning snarare än som en ersättning.
• Genom att använda både 2D och DBT i studiegruppen kommer utredarna att kunna granska visningen av samma cancer i de två teknikerna.

En oro över att använda DBT i samband med 2D-avbildning är ökningen av stråldosen. Utredarna uppskattar konservativt den genomsnittliga körtelstrålningsdosen på 4mGy i kontrollgruppen och 9mGy i studiegruppen. DBT-avbildning kräver med andra ord något mer än dubbel dos av 2D-avbildning. En nyligen genomförd studie av Yaffe & Mainprize 2011 har visat att fördelarna med screening med mammografi avsevärt överstiger nackdelen på grund av strålningen. Med hjälp av liknande beräkningar uppskattar utredarna att förhållandet mellan räddade och förlorade liv på grund av strålning i 2DDM-screeningsarmen kommer att vara i intervallet 150-300 till 1. Den högre dosen i studiegruppen förväntas leda till större nytta och större skada. För att den extra nyttan ska överstiga den extra nackdelen med att använda DBT i studiegruppen måste det finnas en mycket liten (0,45 % till 0,9 %) ökning av räddade liv. I praktiken förväntar sig utredarna en större nytta än detta.

• Hälsobehov: effektiviteten av 2DDM för att upptäcka invasiv bröstcancer har förbättrats under de senaste tjugo åren, vilket framgår av en minskning av intervallcancerfrekvensen (cancer som inträffar mellan rutinmässiga treåriga undersökningar). Denna förbättring är ett resultat av införandet av mammografi med två vyer, digital mammografi och förbättringar i filmläsningsprestanda. De senaste publicerade intervallcancerfrekvenserna på 2,85 per 1000 screenade kvinnor visar dock den begränsade känsligheten för 2DDM vid cancerdetektion. Publicerade data från studier av DBT och 2DDM vid screening i Europa och Nordamerika visar en ökad invasiv cancerdetekteringsfrekvens på 40-48 % jämfört med enbart 2DDM. Data från denna studie kommer att visa huruvida en sådan förbättring av känsligheten kan uppnås i NHSBSP, om cancer kan upptäckas i en mindre storlek, och prognostiska egenskaper för screen detekterade och intervallcancer kommer att användas för att modellera om det skulle finnas en större minskning av bröstcancerdödlighet från screening med 2DDM plus DBT jämfört med enbart 2D. Data kommer också att visa effekten på falskt positiva återkallanden i NHSBSP. Publicerade resultat visar att detta kan minska med 15-20% med användning av DBT.
• Ekonomisk analys: Studien kommer att visa huruvida att ersätta standard 2DDM med DBT (och S2D) representerar en effektiv användning av NHS-resurser, antingen för att DBT minskar den totala kostnaden eller för att de ytterligare hälsofördelarna med större känslighet och specificitet motiverar den extra kostnaden.
• Bibehållet intresse: DBT kan ha stor inverkan på effektiviteten och kostnaden för screening. Data från denna studie kommer att hjälpa till att bestämma den optimala strategin för att använda DBT i rutinscreening inom NHS.
• Utveckling av forskningsområde: resultat från denna studie kommer att hjälpa till att identifiera vilka grupper av kvinnor som kommer att dra nytta av screening med DBT.
• Vetenskaplig kunskap: denna studie kommer att främja vår förståelse av effekten av DBT på egenskaperna hos screenade cancerformer, huruvida mer biologiskt signifikanta cancerformer hittas när de är mindre och i ett tidigare skede, och om fler låggradiga cancerformer diagnostiseras, vilket ökar problemet med över diagnos.