Prospektivní studie digitální tomosyntézy prsu (DBT) při screeningu rakoviny prsu. (PROSPECTS)

Přesnost dvoupohledové digitální rentgenové mamografie (2DDM), standardního testu pro screening rakoviny prsu, je omezená kvůli efektu superpozice normálních struktur prsu na dvourozměrný obraz. Mamografické známky rakoviny prsu mohou být zastřeny, zejména u žen s hustou vláknitou žlázovou prsní tkání, což vede ke zpoždění diagnózy rakoviny. Národní intervalové údaje o rakovině ukazují, že až 4000 žen ročně (2,88 na 1000 vyšetřených) je diagnostikováno s rakovinou prsu v intervalu mezi screeningy. Naopak superponování normálních tkání může na mamografii vyvolat rysy, které jsou podezřelé z rakoviny a vést ke zbytečnému stažení pro další diagnostické testy. Údaje o národním screeningu za rok 2012/2013 ukazují, že z 2,3 milionu vyšetřených žen bylo 79 000 (3,4 %) bez rakoviny prsu odvoláno do specializovaných diagnostických klinik.

DBT je rentgenová mamografická technika, která zahrnuje získání vícenásobných projekcí nízké dávky v omezeném úhlovém rozsahu (méně než 50 stupňů). Tyto projekční obrazy jsou rekonstruovány do sady obrazů skládajících se z paralelních rovin, typicky 1 mm od sebe v celém prsu. Čtenáři jsou poskytovány trojrozměrné informace, které překonávají mnoho interpretačních problémů spojených s 2DDM. Několik studií prokázalo zlepšení přesnosti DBT v diagnostickém prostředí. Publikovaná data ze studií DBT v kombinaci s 2DDM ve screeningu prokázala zvýšenou míru detekce invazivní rakoviny, rakoviny detekované v menší velikosti a sníženou míru falešně pozitivních reakcí. Mohou však existovat zvýšené náklady spojené s technologií, ukládáním obrazových dat a delší dobou čtení.

V důsledku nedávného technického vývoje lze zpracováním obrazových dat tomosyntézy vytvořit dvourozměrný mamografický obraz. Syntetická 2D (S2D) zkušební data ukazují, že přesnost DBT + S2D může být stejná jako přesnost dosažená s DBT + 2DDM.

Primárním cílem této studie je posoudit dopad přidání DBT k 2DDM při rutinním screeningu karcinomu prsu ve srovnání s 2D mamografií. 100 000 žen bude přijato během dvanácti měsíců pomocí screeningových míst NHS s mamografickým vybavením připraveným pro DBT. Na každém místě, prostřednictvím klinického randomizačního procesu, polovina účastníků studie podstoupí standardní 2DDM (kontrolní skupina) a polovina podstoupí 2DDM a DBT (studovaná skupina). Pro všechny ženy v intervenční skupině budou vytvořeny syntetické 2D obrazy. Sekundárním cílem pokusu je porovnat přesnost DBT + 2DDM s DBT + S2D. U každé ženy v intervenční skupině bude jedna čtenářka sledovat DBT + 2DDM a druhá čtenářka DBT + S2D. To umožní použít test non-inferiority na DBT + S2D vs. DBT + 2DDM.

Vyšetřovatelé plánují používat DBT kromě 2DDM v intervenční skupině, protože:

• Většina předchozích studií prokázala zvýšenou senzitivitu a specificitu použitím DBT v kombinaci s 2D zobrazením spíše než jako náhradu.
• Použitím jak 2D, tak DBT ve studijní skupině budou výzkumníci schopni přezkoumat zobrazení stejné rakoviny v těchto dvou technikách.

Jednou z obav při používání DBT ve spojení s 2D zobrazováním je zvýšení radiační dávky. Vyšetřovatelé konzervativně odhadují průměrnou dávku ozáření žláz 4 mGy v kontrolní skupině a 9 mGy ve studijní skupině. Jinými slovy, DBT zobrazování vyžaduje o něco více než dvojnásobnou dávku 2D zobrazování. Nedávná studie Yaffe & Mainprize 2011 ukázala, že výhody mamografického screeningu výrazně převyšují škody způsobené zářením. Pomocí podobných výpočtů vyšetřovatelé odhadují, že poměr zachráněných a ztracených životů v důsledku radiace v rameni 2DDM screeningu bude v rozmezí 150-300 ku 1. Očekává se, že vyšší dávka ve studijní skupině povede k většímu prospěchu a většímu poškození. Aby extra přínos převýšil nadbytečnou nevýhodu používání DBT ve studijní skupině, bude potřeba velmi malý (0,45 % až 0,9 %) nárůst zachráněných životů. V praxi vyšetřovatelé očekávají větší přínos než tento.

• Zdravotní potřeba: účinnost 2DDM při detekci invazivního karcinomu prsu se za posledních dvacet let zlepšila, jak dokládá pokles intervalového výskytu karcinomu (rakoviny vyskytující se mezi rutinními tříletými screeningy). Toto zlepšení je výsledkem zavedení dvoupohledové mamografie, digitální mamografie a zlepšení výkonu při čtení filmu. Nicméně poslední publikovaná intervalová četnost rakoviny 2,85 na 1000 vyšetřených žen ukazuje omezenou citlivost 2DDM při detekci rakoviny. Publikovaná data ze studií DBT a 2DDM ve screeningu v Evropě a Severní Americe prokazují zvýšenou míru detekce invazivního karcinomu o 40–48 % ve srovnání se samotnou 2DDM. Údaje z této studie prokážou, zda je takového zlepšení citlivosti v NHSBSP dosažitelné, zda lze rakoviny detekovat v menší velikosti a prognostické rysy detekovaného screeningu a intervalových rakovin budou použity k modelování, zda by došlo k většímu snížení mortalita na rakovinu prsu ze screeningu s 2DDM plus DBT ve srovnání se samotným 2D. Data budou také demonstrovat účinek na falešně pozitivní stažení v NHSBSP. Publikované výsledky ukazují, že toto může být sníženo o 15-20% s použitím DBT.
• Ekonomická analýza: Studie prokáže, zda nahrazení standardního 2DDM za DBT (a S2D) představuje efektivní využití zdrojů NHS, buď proto, že DBT snižuje celkové náklady, nebo proto, že dodatečné zdravotní přínosy vyšší citlivosti a specifičnosti odůvodňují dodatečné náklady.
• Trvalý zájem: DBT může mít zásadní dopad na efektivitu a náklady na screening. Údaje z této studie pomohou rozhodnout o optimální strategii pro použití DBT při rutinním screeningu v NHS.
• Rozvoj výzkumné oblasti: výsledky této studie pomohou určit, které skupiny žen budou mít prospěch ze screeningu s DBT.
• Vědecké poznatky: Tato studie posouvá naše chápání účinku DBT na charakteristiky screeningem detekovaných rakovin, zda jsou nalezeny biologicky významnější rakoviny, když jsou menší a v časnějším stadiu, a zda je diagnostikováno více rakovin nízkého stupně, což zvyšuje problém nad diagnózou.