Prospektivt forsøg med digital brysttomosyntese (DBT) i brystkræftscreening. (PROSPECTS)

Nøjagtigheden af ​​digital røntgenmammografi (2DDM), standardtesten for brystkræftscreening, er begrænset på grund af virkningen af ​​overlejring af normale bryststrukturer på et todimensionelt billede. De mammografiske tegn på brystkræft kan være tilsløret, især hos kvinder med tæt fibrokirtelbrystvæv, hvilket resulterer i forsinkelse i diagnosticering af kræft. Nationale intervalkræftdata viser, at op til 4000 kvinder om året (2,88 pr. 1000 screenede) diagnosticeres med brystkræft i intervallet mellem screeninger. Omvendt kan overlejring af normalt væv frembringe træk på mammografi, som er mistænkelige for cancer og føre til unødvendig tilbagekaldelse til yderligere diagnostiske tests. Nationale screeningsdata for 2012/2013 viser, at ud af 2,3 millioner screenede kvinder blev 79.000 (3,4%) uden brystkræft tilbagekaldt til specialiserede diagnostiske vurderingsklinikker.

DBT er en røntgen-mammografiteknik, som involverer erhvervelse af flere lavdosisprojektioner over et begrænset vinkelområde (mindre end 50 grader). Disse projektionsbilleder rekonstrueres til et sæt billeder bestående af parallelle planer, typisk 1 mm fra hinanden i hele brystet. Tredimensionel information leveres til læseren, hvilket overvinder mange af fortolkningsproblemerne forbundet med 2DDM. Adskillige undersøgelser har vist forbedring i nøjagtigheden af ​​DBT i den diagnostiske indstilling. Publicerede data fra undersøgelser af DBT kombineret med 2DDM i screening har påvist øgede rater af invasiv cancerdetektion, cancere påvist i en mindre størrelse og reduceret falsk positive recall rates. Der kan dog være øgede omkostninger forbundet med teknologien, billeddatalagring og længere læsetid.

Som et resultat af den seneste tekniske udvikling kan et todimensionalt mammografibillede fremstilles ved at behandle tomosyntese-billeddataene. Syntetiske 2D (S2D) forsøgsdata viser, at nøjagtigheden af ​​DBT + S2D kan være den samme som den, der opnås med DBT + 2DDM.

Det primære formål med dette forsøg er at vurdere virkningen af ​​tilføjelsen af ​​DBT til 2DDM i rutinemæssig brystkræftscreening sammenlignet med 2D mammografi. 100.000 kvinder vil blive rekrutteret over tolv måneder ved hjælp af NHS-screeningssteder med DBT-klar mammografiudstyr. På hvert sted vil halvdelen af ​​forsøgsdeltagerne gennem en klinikrandomiseringsproces gennemgå standard 2DDM (kontrolgruppen) og halvdelen vil gennemgå 2DDM og DBT (undersøgelsesgruppen). Der vil blive produceret syntetiske 2D-billeder for alle kvinder i interventionsgruppen. Et sekundært formål med forsøget er at sammenligne nøjagtigheden af ​​DBT + 2DDM med DBT + S2D. For hver kvinde i interventionsgruppen vil en læser se DBT + 2DDM, og den anden læser vil se DBT + S2D. Dette vil gøre det muligt at anvende en non-inferioritetstest på DBT + S2D vs. DBT + 2DDM.

Efterforskerne planlægger at bruge DBT ud over 2DDM i interventionsgruppen, fordi:

• De fleste tidligere forsøg viste øget sensitivitet og specificitet ved at bruge DBT i kombination med 2D-billeddannelse i stedet for som en erstatning.
• Ved at bruge både 2D og DBT i undersøgelsesgruppen vil efterforskerne være i stand til at gennemgå visningen af ​​den samme cancer i de to teknikker.

En bekymring ved at bruge DBT i forbindelse med 2D-billeddannelse er stigningen i strålingsdosis. Forskerne estimerer konservativt den gennemsnitlige kirtelstrålingsdosis på 4mGy i kontrolgruppen og 9mGy i undersøgelsesgruppen. Med andre ord kræver DBT-billeddannelse lidt mere end det dobbelte af dosis af 2D-billeddannelse. En nylig undersøgelse af Yaffe & Mainprize 2011 har vist, at fordelene ved screening med mammografi i høj grad overstiger skaden på grund af strålingen. Ved hjælp af lignende beregninger anslår efterforskerne, at forholdet mellem reddede og mistede liv på grund af stråling i 2DDM-screeningsarmen vil være i intervallet 150-300 til 1. Den højere dosis i undersøgelsesgruppen forventes at føre til større fordele og større skade. For at den ekstra fordel kan overstige den ekstra ulempe ved at bruge DBT i undersøgelsesgruppen, skal der være en meget lille (0,45 % til 0,9 %) stigning i reddede liv. I praksis forventer efterforskerne en større fordel end dette.

• Sundhedsbehov: Effektiviteten af ​​2DDM til påvisning af invasiv brystkræft er forbedret i løbet af de sidste tyve år, som vist ved et fald i intervalcancerrater (kræft, der opstår mellem rutinemæssige treårige screeninger). Denne forbedring er et resultat af introduktionen af ​​to-view mammografi, digital mammografi og forbedringer i filmlæsning. De seneste offentliggjorte intervalkræftrater på 2,85 pr. 1000 screenede kvinder demonstrerer imidlertid den begrænsede følsomhed af 2DDM i cancerdetektion. Publicerede data fra undersøgelser af DBT og 2DDM i screening i Europa og Nordamerika viser en øget invasiv cancerdetektionsrate på 40-48 % sammenlignet med 2DDM alene. Data fra denne undersøgelse vil demonstrere, om en sådan forbedring i følsomhed er opnåelig i NHSBSP, om kræftformer kan påvises i en mindre størrelse, og prognostiske træk ved screening påvist og intervalkræft vil blive brugt til at modellere, om der ville være en større reduktion i brystkræftdødelighed fra screening med 2DDM plus DBT sammenlignet med 2D alene. Data vil også demonstrere effekten på falske positive tilbagekaldelser i NHSBSP. Publicerede resultater viser, at dette kan blive reduceret med 15-20 % ved brug af DBT.
• Økonomisk analyse: Undersøgelsen vil vise, om udskiftning af standard 2DDM med DBT (og S2D) repræsenterer en effektiv brug af NHS-ressourcer, enten fordi DBT reducerer de samlede omkostninger, eller fordi de yderligere sundhedsmæssige fordele ved større sensitivitet og specificitet retfærdiggør meromkostningerne.
• Vedvarende interesse: DBT kan have stor indflydelse på effektiviteten og omkostningerne ved screening. Data fra denne undersøgelse vil hjælpe med at bestemme den optimale strategi for brug af DBT i rutinescreening i NHS.
• Udvikling af forskningsområde: Resultater fra denne undersøgelse vil hjælpe med at identificere, hvilke grupper af kvinder der vil have gavn af screening med DBT.
• Videnskabelig viden: denne undersøgelse vil fremme vores forståelse af virkningen af ​​DBT på karakteristika af screen-detekterede kræftformer, om der findes mere biologisk signifikante kræftformer, når de er mindre og på et tidligere stadie, og om flere lavgradige kræftformer diagnosticeres, hvilket øger problemet med over diagnose.