Prospektive Studie zur digitalen Brusttomosynthese (DBT) bei der Brustkrebsvorsorge. (PROSPECTS)

Die Genauigkeit der digitalen Zwei-Ansichten-Röntgenmammographie (2DDM), dem Standardtest für die Brustkrebsvorsorge, ist aufgrund des Effekts der Überlagerung normaler Bruststrukturen auf ein zweidimensionales Bild begrenzt. Die mammographischen Zeichen von Brustkrebs können verdeckt sein, insbesondere bei Frauen mit dichtem fibrodrüsenartigem Brustgewebe, was zu einer Verzögerung der Krebsdiagnose führt. Nationale Daten zu Intervallkrebs zeigen, dass bei bis zu 4000 Frauen pro Jahr (2,88 von 1000 gescreenten) im Intervall zwischen den Screenings Brustkrebs diagnostiziert wird. Umgekehrt kann die Überlagerung von normalem Gewebe in der Mammographie krebsverdächtige Merkmale hervorrufen und zu unnötigen Rückrufen für weitere diagnostische Tests führen. Nationale Screening-Daten für 2012/2013 zeigen, dass von 2,3 Millionen gescreenten Frauen 79.000 (3,4 %) ohne Brustkrebs in spezialisierte Diagnosekliniken zurückgerufen wurden.

DBT ist eine Röntgenmammographietechnik, bei der mehrere Niedrigdosisprojektionen über einen begrenzten Winkelbereich (weniger als 50 Grad) erfasst werden. Diese Projektionsbilder werden in einen Satz von Bildern rekonstruiert, die aus parallelen Ebenen bestehen, die typischerweise 1 mm voneinander entfernt über die Brust verteilt sind. Dem Leser werden dreidimensionale Informationen bereitgestellt, wodurch viele der mit 2DDM verbundenen Interpretationsprobleme überwunden werden. Mehrere Studien haben eine Verbesserung der Genauigkeit der DBT im diagnostischen Setting gezeigt. Veröffentlichte Daten aus Studien zu DBT in Kombination mit 2DDM beim Screening haben erhöhte Raten der invasiven Krebserkennung, kleinere erkannte Krebsarten und verringerte falsch-positive Rückrufraten gezeigt. Es können jedoch erhöhte Kosten im Zusammenhang mit der Technologie, der Bilddatenspeicherung und einer längeren Lesezeit anfallen.

Als Ergebnis neuerer technischer Entwicklungen kann durch Verarbeitung der Tomosynthese-Bilddaten ein zweidimensionales Mammographiebild erzeugt werden. Synthetische 2D (S2D)-Versuchsdaten zeigen, dass die Genauigkeit von DBT + S2D dieselbe sein kann wie die, die mit DBT + 2DDM erreicht wird.

Das Hauptziel dieser Studie ist es, die Auswirkungen der Zugabe von DBT zu 2DDM im routinemäßigen Brustkrebs-Screening im Vergleich zur 2D-Mammographie zu bewerten. 100 000 Frauen werden über zwölf Monate an NHS-Screening-Standorten mit DBT-fähigen Mammographiegeräten rekrutiert. An jedem Standort wird im Rahmen eines klinischen Randomisierungsprozesses die Hälfte der Studienteilnehmer einem Standard-2DDM (die Kontrollgruppe) und die andere Hälfte einem 2DDM und DBT (die Studiengruppe) unterzogen. Für alle Frauen in der Interventionsgruppe werden synthetische 2D-Bilder erstellt. Ein sekundäres Ziel der Studie ist der Vergleich der Genauigkeit von DBT + 2DDM mit DBT + S2D. Für jede Frau in der Interventionsgruppe sieht ein Leser DBT + 2DDM und der andere Leser sieht DBT + S2D. Dies ermöglicht die Anwendung eines Nicht-Unterlegenheitstests auf DBT + S2D vs. DBT + 2DDM.

Die Prüfärzte planen, DBT zusätzlich zu 2DDM in der Interventionsgruppe einzusetzen, weil:

• Die meisten früheren Studien zeigten eine erhöhte Sensitivität und Spezifität durch die Verwendung von DBT in Kombination mit 2D-Bildgebung und nicht als Ersatz.
• Durch die Verwendung von 2D und DBT in der Studiengruppe werden die Forscher in der Lage sein, die Anzeige des gleichen Krebses in den beiden Techniken zu überprüfen.

Ein Problem bei der Verwendung von DBT in Verbindung mit 2D-Bildgebung ist die Erhöhung der Strahlendosis. Die Untersucher schätzen die mittlere Drüsenbestrahlungsdosis konservativ auf 4 mGy in der Kontrollgruppe und 9 mGy in der Studiengruppe. Mit anderen Worten, die DBT-Bildgebung erfordert etwas mehr als die doppelte Dosis der 2D-Bildgebung. Eine aktuelle Studie von Yaffe & Mainprize 2011 hat gezeigt, dass die Vorteile des Screenings mit Mammographie die Nachteile durch die Strahlung bei weitem übersteigen. Unter Verwendung ähnlicher Berechnungen schätzen die Ermittler, dass das Verhältnis von geretteten und verlorenen Leben aufgrund von Strahlung im 2DDM-Screening-Arm im Bereich von 150-300 zu 1 liegen wird. Es wird erwartet, dass die höhere Dosis in der Studiengruppe zu einem größeren Nutzen und einem größeren Nachteil führt. Damit der zusätzliche Nutzen den zusätzlichen Nachteil der Verwendung von DBT in der Studiengruppe übersteigt, muss es eine sehr kleine (0,45 % bis 0,9 %) Erhöhung der geretteten Leben geben. In der Praxis erwarten die Ermittler einen größeren Nutzen als dies.

• Gesundheitliche Notwendigkeit: Die Wirksamkeit von 2DDM bei der Erkennung von invasivem Brustkrebs hat sich in den letzten zwanzig Jahren verbessert, wie durch einen Rückgang der Intervallkrebsraten (Krebsarten, die zwischen routinemäßigen dreijährigen Screenings auftreten) gezeigt wird. Diese Verbesserung ist das Ergebnis der Einführung der Zwei-Ansichten-Mammographie, der digitalen Mammographie und Verbesserungen der Filmleseleistung. Die zuletzt veröffentlichten Intervallkrebsraten von 2,85 pro 1000 gescreenten Frauen zeigen jedoch die begrenzte Empfindlichkeit von 2DDM bei der Krebserkennung. Veröffentlichte Daten aus Studien zu DBT und 2DDM beim Screening in Europa und Nordamerika zeigen eine erhöhte invasive Krebserkennungsrate von 40-48 % im Vergleich zu 2DDM allein. Die Daten aus dieser Studie werden zeigen, ob eine solche Verbesserung der Sensitivität im NHSBSP erreichbar ist, ob Krebserkrankungen in geringerer Größe erkannt werden können, und prognostische Merkmale von durch Screening erkannten Krebsarten und Intervallkrebs werden verwendet, um zu modellieren, ob es zu einer größeren Reduzierung kommen würde Brustkrebsmortalität durch Screening mit 2DDM plus DBT im Vergleich zu 2D allein. Die Daten werden auch die Wirkung auf falsch-positive Rückrufe im NHSBSP demonstrieren. Veröffentlichte Ergebnisse zeigen, dass dies durch den Einsatz von DBT um 15-20 % verringert werden kann.
• Wirtschaftliche Analyse: Die Studie wird zeigen, ob das Ersetzen von Standard-2DDM durch DBT (und S2D) eine effiziente Nutzung von NHS-Ressourcen darstellt, entweder weil DBT die Gesamtkosten senkt oder weil die zusätzlichen gesundheitlichen Vorteile einer größeren Sensitivität und Spezifität die zusätzlichen Kosten rechtfertigen.
• Anhaltendes Interesse: DBT kann einen großen Einfluss auf die Wirksamkeit und die Kosten des Screenings haben. Die Daten aus dieser Studie werden bei der Entscheidung über die optimale Strategie für den Einsatz von DBT im Routine-Screening im NHS helfen.
• Entwicklung des Forschungsgebiets: Die Ergebnisse dieser Studie werden dazu beitragen, festzustellen, welche Gruppen von Frauen von einem Screening mit DBT profitieren.
• Wissenschaftliche Erkenntnisse: Diese Studie wird unser Verständnis der Wirkung von DBT auf die Merkmale von Screen-entdeckten Krebsarten erweitern, ob mehr biologisch signifikante Krebsarten gefunden werden, wenn sie kleiner und in einem früheren Stadium sind, und ob mehr niedriggradige Krebsarten diagnostiziert werden, was das Problem vergrößert über Diagnose.