Ensayo prospectivo de tomosíntesis digital de mama (DBT) en la detección del cáncer de mama. (PROSPECTS)

La precisión de la mamografía de rayos X digital de dos vistas (2DDM), la prueba estándar para la detección del cáncer de mama, está limitada debido al efecto de la superposición de estructuras mamarias normales en una imagen bidimensional. Los signos mamográficos de cáncer de mama pueden oscurecerse, particularmente en mujeres con tejido mamario fibroglandular denso, lo que retrasa el diagnóstico de cáncer. Los datos de cáncer de intervalo nacional muestran que hasta 4000 mujeres por año (2,88 por 1000 examinadas) son diagnosticadas con cáncer de mama en el intervalo entre las pruebas. Por el contrario, la superposición de tejidos normales puede producir características en la mamografía que son sospechosas de cáncer y conducen a una recuperación innecesaria para pruebas de diagnóstico adicionales. Los datos nacionales de detección para 2012/2013 muestran que de 2,3 millones de mujeres examinadas, 79 000 (3,4 %) sin cáncer de mama fueron llamadas a clínicas especializadas en evaluación diagnóstica.

DBT es una técnica de mamografía de rayos X que consiste en adquirir múltiples proyecciones de dosis baja en un rango angular limitado (menos de 50 grados). Estas imágenes de proyección se reconstruyen en un conjunto de imágenes que consisten en planos paralelos, generalmente separados por 1 mm en todo el seno. Se proporciona información tridimensional para el lector, superando muchos de los problemas de interpretación asociados con 2DDM. Varios estudios han demostrado una mejora en la precisión de DBT en el entorno de diagnóstico. Los datos publicados de estudios de DBT combinados con 2DDM en la detección han demostrado mayores tasas de detección de cáncer invasivo, cánceres detectados en un tamaño más pequeño y menores tasas de recuperación de falsos positivos. Sin embargo, puede haber mayores costos asociados con la tecnología, el almacenamiento de datos de imágenes y un mayor tiempo de lectura.

Como resultado de desarrollos técnicos recientes, se puede producir una imagen de mamografía bidimensional procesando los datos de la imagen de tomosíntesis. Los datos de prueba sintéticos 2D (S2D) muestran que la precisión de DBT + S2D puede ser la misma que la lograda con DBT + 2DDM.

El objetivo principal de este ensayo es evaluar el impacto de la adición de DBT a 2DDM en la detección sistemática del cáncer de mama en comparación con la mamografía 2D. Se reclutarán 100 000 mujeres durante doce meses utilizando los sitios de detección del NHS con equipos de mamografía preparados para DBT. En cada sitio, a través de un proceso de aleatorización clínica, la mitad de los participantes del ensayo se someterán a 2DDM estándar (el grupo de control) y la otra mitad se someterá a 2DDM y DBT (el grupo de estudio). Se producirán imágenes 2D sintéticas para todas las mujeres del grupo de intervención. Un objetivo secundario del ensayo es comparar la precisión de DBT + 2DDM con DBT + S2D. Para cada mujer en el grupo de intervención, un lector verá DBT + 2DDM y el otro lector verá DBT + S2D. Esto permitirá aplicar una prueba de no inferioridad a DBT + S2D vs DBT + 2DDM.

Los investigadores planean usar DBT además de 2DDM en el grupo de intervención porque:

• La mayoría de los ensayos anteriores demostraron una mayor sensibilidad y especificidad al usar DBT en combinación con imágenes 2D en lugar de como reemplazo.
• Al usar tanto 2D como DBT en el grupo de estudio, los investigadores podrán revisar la visualización del mismo cáncer en las dos técnicas.

Una preocupación sobre el uso de DBT junto con imágenes 2D es el aumento de la dosis de radiación. Los investigadores estiman de manera conservadora la dosis media de radiación glandular de 4 mGy en el grupo de control y 9 mGy en el grupo de estudio. En otras palabras, las imágenes DBT requieren un poco más del doble de la dosis de imágenes 2D. Un estudio reciente de Yaffe & Mainprize 2011 ha demostrado que los beneficios de la detección con mamografía superan con creces el detrimento debido a la radiación. Usando cálculos similares, los investigadores estiman que la proporción de vidas salvadas y perdidas debido a la radiación en el brazo de detección 2DDM estará en el rango de 150-300 a 1. Se espera que la dosis más alta en el grupo de estudio produzca un mayor beneficio y un mayor detrimento. Para que el beneficio adicional supere el perjuicio adicional del uso de DBT en el grupo de estudio, será necesario un aumento muy pequeño (0,45 % a 0,9 %) en las vidas salvadas. En la práctica los investigadores esperan un beneficio mayor que este.

• Necesidad de salud: la efectividad de 2DDM en la detección de cáncer de mama invasivo ha mejorado en los últimos veinte años, como lo demuestra una disminución en las tasas de cáncer de intervalo (cánceres que ocurren entre las pruebas de detección de rutina tres años). Esta mejora es el resultado de la introducción de la mamografía de dos vistas, la mamografía digital y las mejoras en el rendimiento de lectura de películas. Sin embargo, las tasas de cáncer de intervalo publicadas más recientemente de 2.85 por 1000 mujeres examinadas demuestran la sensibilidad limitada de 2DDM en la detección de cáncer. Los datos publicados de estudios de DBT y 2DDM en la detección en Europa y América del Norte demuestran una mayor tasa de detección de cáncer invasivo del 40-48% en comparación con 2DDM solo. Los datos de este estudio demostrarán si tal mejora en la sensibilidad se puede lograr en el NHSBSP, si los cánceres se pueden detectar en un tamaño más pequeño, y las características de pronóstico de los cánceres de detección y de intervalo se utilizarán para modelar si habría una mayor reducción en mortalidad por cáncer de mama de la detección con 2DDM más DBT en comparación con 2D solo. Los datos también demostrarán el efecto sobre los retiros de falsos positivos en el NHSBSP. Los resultados publicados muestran que esto puede disminuir en un 15-20% con el uso de DBT.
• Análisis económico: el estudio demostrará si reemplazar el 2DDM estándar con DBT (y S2D) representa un uso eficiente de los recursos del NHS, ya sea porque DBT reduce el costo total o porque los beneficios adicionales para la salud de una mayor sensibilidad y especificidad justifican el costo adicional.
• Interés sostenido: DBT puede tener un impacto importante en la efectividad y el costo de la detección. Los datos de este estudio ayudarán a decidir la estrategia óptima para usar DBT en la detección de rutina en el NHS.
• Desarrollo del área de investigación: los resultados de este estudio ayudarán a identificar qué grupos de mujeres se beneficiarán del tamizaje con DBT.
• Conocimiento científico: este estudio mejorará nuestra comprensión del efecto de la TDC en las características de los cánceres detectados mediante cribado, si se encuentran más cánceres biológicamente significativos cuando son más pequeños y en una etapa más temprana, y si se diagnostican más cánceres de bajo grado, lo que aumenta el problema de sobre el diagnóstico.