Prospectief onderzoek naar digitale borsttomosynthese (DBT) bij borstkankerscreening. (PROSPECTS)

De nauwkeurigheid van two view digital x-ray mammography (2DDM), de standaardtest voor borstkankerscreening, is beperkt vanwege het effect van superpositie van normale borststructuren op een tweedimensionaal beeld. De mammografietekenen van borstkanker kunnen worden verdoezeld, vooral bij vrouwen met dicht fibro glandulair borstweefsel, wat resulteert in een vertraging bij de diagnose van kanker. Landelijke gegevens over intervalkanker laten zien dat tot 4000 vrouwen per jaar (2,88 per 1000 gescreenden) de diagnose borstkanker krijgen in het interval tussen de screeningen. Omgekeerd kan superpositie van normaal weefsel kenmerken op mammografie opleveren die verdacht zijn voor kanker en leiden tot onnodige terugroeping voor verdere diagnostische tests. Nationale screeninggegevens voor 2012/2013 laten zien dat van de 2,3 miljoen gescreende vrouwen, 79.000 (3,4%) zonder borstkanker werden teruggeroepen naar gespecialiseerde diagnostische beoordelingsklinieken.

DBT is een röntgenmammografietechniek waarbij meerdere lage-dosisprojecties worden verkregen over een beperkt hoekbereik (minder dan 50 graden). Deze projectiebeelden worden gereconstrueerd tot een reeks beelden bestaande uit evenwijdige vlakken, typisch 1 mm uit elkaar door de borst. Er wordt driedimensionale informatie aan de lezer verstrekt, waardoor veel van de interpretatieproblemen die gepaard gaan met 2DDM worden overwonnen. Verschillende onderzoeken hebben verbetering aangetoond in de nauwkeurigheid van DGT in de diagnostische setting. Gepubliceerde gegevens van onderzoeken naar DBT in combinatie met 2DDM bij screening hebben een verhoogde mate van invasieve kankerdetectie aangetoond, kankers die in een kleinere omvang worden gedetecteerd en verminderde fout-positieve recall-percentages. Er kunnen echter hogere kosten verbonden zijn aan de technologie, de opslag van beeldgegevens en een langere leestijd.

Als resultaat van recente technische ontwikkelingen kan een tweedimensionaal mammografiebeeld worden geproduceerd door de tomosynthesebeeldgegevens te verwerken. Uit proefgegevens van Synthetic 2D (S2D) blijkt dat de nauwkeurigheid van DBT + S2D mogelijk hetzelfde is als die van DBT + 2DDM.

Het primaire doel van deze studie is om de impact te beoordelen van de toevoeging van DBT aan 2DDM bij routinematige borstkankerscreening in vergelijking met 2D-mammografie. Gedurende twaalf maanden zullen 100.000 vrouwen worden gerekruteerd met behulp van NHS-screeningslocaties met DBT-ready mammografieapparatuur. Op elke locatie zal de helft van de proefdeelnemers, via een randomisatieproces in de kliniek, standaard 2DDM ondergaan (de controlegroep) en de andere helft 2DDM en DBT (de studiegroep). Van alle vrouwen in de interventiegroep worden synthetische 2D-beelden gemaakt. Een secundair doel van de proef is om de nauwkeurigheid van DBT + 2DDM te vergelijken met DBT + S2D. Voor elke vrouw in de interventiegroep ziet één lezer DBT + 2DDM en de andere lezer DBT + S2D. Hierdoor kan een non-inferioriteitstest worden toegepast op DBT + S2D versus DBT + 2DDM.

De onderzoekers zijn van plan DGT naast 2DDM te gebruiken in de interventiegroep omdat:

• De meeste eerdere onderzoeken toonden verhoogde gevoeligheid en specificiteit aan door DGT te gebruiken in combinatie met 2D-beeldvorming in plaats van als vervanging.
• Door zowel 2D als DBT in de onderzoeksgroep te gebruiken, kunnen de onderzoekers de weergave van dezelfde kanker in de twee technieken beoordelen.

Een zorg over het gebruik van DBT in combinatie met 2D-beeldvorming is de toename van de stralingsdosis. De onderzoekers schatten de gemiddelde glandulaire stralingsdosis conservatief op 4 mGy in de controlegroep en 9 mGy in de onderzoeksgroep. Met andere woorden, DBT-beeldvorming vereist iets meer dan het dubbele van de dosis 2D-beeldvorming. Een recent onderzoek van Yaffe & Mainprize 2011 heeft aangetoond dat de voordelen van screening met mammografie veel groter zijn dan de nadelen van de straling. Met behulp van vergelijkbare berekeningen schatten de onderzoekers dat de verhouding tussen geredde en verloren levens als gevolg van straling in de 2DDM-screeningsarm tussen 150-300 tot 1 zal liggen. De hogere dosis in de onderzoeksgroep zal naar verwachting leiden tot meer voordeel en groter nadeel. Om ervoor te zorgen dat het extra voordeel groter is dan het extra nadeel van het gebruik van DGT in de onderzoeksgroep, moet er een zeer kleine (0,45% tot 0,9%) toename zijn in het aantal geredde levens. In de praktijk verwachten de onderzoekers een groter voordeel dan dit.

• Gezondheidsbehoefte: de effectiviteit van 2DDM bij het opsporen van invasieve borstkanker is de afgelopen twintig jaar verbeterd, zoals blijkt uit een afname van het aantal intervalkankers (kankers die optreden tussen routinematige driejaarlijkse screenings). Deze verbetering is het resultaat van de introductie van mammografie met twee weergaven, digitale mammografie en verbeteringen in de leesprestaties van films. De meest recent gepubliceerde intervalkankercijfers van 2,85 per 1000 gescreende vrouwen tonen echter de beperkte gevoeligheid aan van 2DDM bij het opsporen van kanker. Gepubliceerde gegevens van onderzoeken naar DBT en 2DDM bij screening in Europa en Noord-Amerika tonen een verhoogd detectiepercentage voor invasieve kanker aan van 40-48% in vergelijking met alleen 2DDM. Gegevens uit deze studie zullen aantonen of een dergelijke verbetering in gevoeligheid haalbaar is in de NHSBSP, of kankers op een kleinere omvang kunnen worden opgespoord, en prognostische kenmerken van gedetecteerde screen- en intervalkankers zullen worden gebruikt om te modelleren of er een grotere vermindering van borstkankersterfte door screening met 2DDM plus DBT in vergelijking met 2D alleen. Gegevens zullen ook het effect op fout-positieve terugroepacties in de NHSBSP aantonen. Uit gepubliceerde resultaten blijkt dat dit met 15-20% kan worden verminderd door het gebruik van DGT.
• Economische analyse: de studie zal aantonen of het vervangen van standaard 2DDM door DBT (en S2D) een efficiënt gebruik van NHS-middelen vertegenwoordigt, hetzij omdat DBT de totale kosten verlaagt, hetzij omdat de extra gezondheidsvoordelen van grotere gevoeligheid en specificiteit de extra kosten rechtvaardigen.
• Blijvende interesse: DGT kan een grote impact hebben op de effectiviteit en de kosten van screening. Gegevens uit deze studie zullen helpen bij het bepalen van de optimale strategie voor het gebruik van DGT bij routinematige screening in de NHS.
• Ontwikkeling onderzoeksgebied: de resultaten van dit onderzoek zullen helpen bepalen welke groepen vrouwen baat zullen hebben bij screening met DGT.
• Wetenschappelijke kennis: deze studie zal ons begrip vergroten van het effect van DGT op de kenmerken van door screening gedetecteerde kankers, of er meer biologisch significante kankers worden gevonden als ze kleiner en in een eerder stadium zijn, en of er meer laaggradige kankers worden gediagnosticeerd, waardoor het probleem van over diagnose.