Prospektiv utprøving av digital brysttomosyntese (DBT) i screening av brystkreft. (PROSPECTS)

Nøyaktigheten av digital røntgenmammografi med to visninger (2DDM), standardtesten for screening av brystkreft, er begrenset på grunn av effekten av å legge normale bryststrukturer over på et todimensjonalt bilde. Mammografitegnene på brystkreft kan være tilslørt, spesielt hos kvinner med tett fibrokjertelbrystvev, noe som resulterer i forsinket diagnose av kreft. Nasjonale intervallkreftdata viser at opptil 4000 kvinner per år (2,88 per 1000 screenede) diagnostiseres med brystkreft i intervallet mellom screeningene. Omvendt kan overlagring av normalt vev produsere trekk på mammografi som er mistenkelige for kreft og føre til unødvendig tilbakekalling for ytterligere diagnostiske tester. Nasjonale screeningsdata for 2012/2013 viser at av 2,3 millioner kvinner som ble screenet, ble 79 000 (3,4 %) uten brystkreft tilbakekalt til spesialiserte diagnostiske vurderingsklinikker.

DBT er en røntgen-mammografiteknikk som innebærer å oppnå flere lavdoseprojeksjoner over et begrenset vinkelområde (mindre enn 50 grader). Disse projeksjonsbildene er rekonstruert til et sett med bilder som består av parallelle plan, typisk 1 mm fra hverandre i hele brystet. Tredimensjonal informasjon er gitt for leseren, og overvinner mange av tolkningsproblemene knyttet til 2DDM. Flere studier har vist forbedring i nøyaktigheten av DBT i diagnostiske omgivelser. Publiserte data fra studier av DBT kombinert med 2DDM i screening har vist økte forekomster av invasiv kreftdeteksjon, kreft oppdaget i mindre størrelse og reduserte falske positive tilbakekallingsfrekvenser. Det kan imidlertid være økte kostnader knyttet til teknologien, lagring av bildedata og lengre lesetid.

Som et resultat av den siste tekniske utviklingen kan et todimensjonalt mammografibilde produseres ved å behandle tomosyntesebildedataene. Syntetiske 2D (S2D) prøvedata viser at nøyaktigheten til DBT + S2D kan være den samme som oppnås med DBT + 2DDM.

Hovedmålet med denne studien er å vurdere virkningen av tillegg av DBT til 2DDM i rutinemessig brystkreftscreening sammenlignet med 2D mammografi. 100 000 kvinner vil bli rekruttert over tolv måneder ved å bruke NHS-screeningssteder med DBT-klar mammografiutstyr. På hvert sted vil halvparten av forsøksdeltakerne gjennom en randomiseringsprosess gjennomgå standard 2DDM (kontrollgruppen) og halvparten vil gjennomgå 2DDM og DBT (studiegruppen). Syntetiske 2D-bilder vil bli produsert for alle kvinner i intervensjonsgruppen. Et sekundært mål med forsøket er å sammenligne nøyaktigheten til DBT + 2DDM med DBT + S2D. For hver kvinne i intervensjonsgruppen vil en leser se DBT + 2DDM, og den andre leseren vil se DBT + S2D. Dette vil gjøre det mulig å bruke en ikke-mindreverdighetstest på DBT + S2D vs. DBT + 2DDM.

Etterforskerne planlegger å bruke DBT i tillegg til 2DDM i intervensjonsgruppen fordi:

• De fleste tidligere studier viste økt sensitivitet og spesifisitet ved å bruke DBT i kombinasjon med 2D-avbildning i stedet for som en erstatning.
• Ved å bruke både 2D og DBT i studiegruppen, vil etterforskerne kunne gjennomgå visningen av samme kreft i de to teknikkene.

En bekymring ved bruk av DBT i forbindelse med 2D-avbildning er økningen i stråledose. Etterforskerne estimerer konservativt gjennomsnittlig kjertelstrålingsdose på 4mGy i kontrollgruppen og 9mGy i studiegruppen. DBT-avbildning krever med andre ord litt mer enn dobbel dose av 2D-avbildning. En fersk studie av Yaffe & Mainprize 2011 har vist at fordelene ved screening med mammografi i stor grad overstiger skaden på grunn av strålingen. Ved å bruke lignende beregninger anslår etterforskerne at forholdet mellom liv reddet og tapt på grunn av stråling i 2DDM-screeningsarmen vil være i området 150-300 til 1. Den høyere dosen i studiegruppen forventes å føre til større nytte og større skade. For at den ekstra fordelen skal overstige den ekstra ulempen ved bruk av DBT i studiegruppen, må det være en svært liten (0,45 % til 0,9 %) økning i reddet liv. I praksis forventer etterforskerne en større nytte enn dette.

• Helsebehov: effektiviteten til 2DDM ved påvisning av invasiv brystkreft har forbedret seg i løpet av de siste tjue årene, noe som demonstreres av en nedgang i intervallkreftrater (kreft som oppstår mellom rutinemessige treårlige screeninger). Denne forbedringen er et resultat av introduksjonen av to-visningsmammografi, digital mammografi og forbedringer i filmlesing. Imidlertid viser de siste publiserte intervallkreftratene på 2,85 per 1000 screenede kvinner den begrensede sensitiviteten til 2DDM i kreftdeteksjon. Publiserte data fra studier av DBT og 2DDM i screening i Europa og Nord-Amerika viser en økt invasiv kreftdeteksjonsrate på 40-48 % sammenlignet med 2DDM alene. Data fra denne studien vil demonstrere om en slik forbedring i sensitivitet er oppnåelig i NHSBSP, om kreft kan oppdages i en mindre størrelse, og prognostiske trekk ved skjermdetekterte og intervallkreft vil bli brukt til å modellere om det vil være en større reduksjon i brystkreftdødelighet fra screening med 2DDM pluss DBT sammenlignet med 2D alene. Data vil også demonstrere effekten på falske positive tilbakekallinger i NHSBSP. Publiserte resultater viser at dette kan reduseres med 15-20 % ved bruk av DBT.
• Økonomisk analyse: Studien vil demonstrere om å erstatte standard 2DDM med DBT (og S2D) representerer en effektiv bruk av NHS-ressurser, enten fordi DBT reduserer de totale kostnadene eller fordi de ekstra helsemessige fordelene ved større sensitivitet og spesifisitet rettferdiggjør tilleggskostnaden.
• Vedvarende interesse: DBT kan ha stor innvirkning på effektiviteten og kostnadene ved screening. Data fra denne studien vil bidra til å bestemme den optimale strategien for bruk av DBT i rutinescreening i NHS.
• Utvikling av forskningsområde: resultater fra denne studien vil bidra til å identifisere hvilke grupper kvinner som vil ha nytte av screening med DBT.
• Vitenskapelig kunnskap: denne studien vil fremme vår forståelse av effekten av DBT på egenskapene til screen-detekterte kreftformer, om mer biologisk signifikante kreftformer blir funnet når de er mindre og på et tidligere stadium, og om flere lavgradige kreftformer blir diagnostisert, noe som øker problemet med over diagnose.