eSET ou eDET associé au PGT en FIV (SetDetPgt)

L'infertilité est un problème de santé publique important, affectant entre 8 et 12 % des couples en âge de procréer, et entraînant une forte prévalence de couples sans enfant (Bergstrom, 1992 ; Ombelet et Campo, 2007). La demande de traitement de l'infertilité augmente en raison de facteurs socioculturels tels qu'une grossesse retardée, une incidence plus élevée de maladies sexuellement transmissibles, des taux d'obésité et une plus grande acceptation des traitements disponibles. Des estimations récentes ont montré que plus de 1,8 million de traitements de procréation assistée (ART) ont été effectués en 2010 et que plus de 6 millions d'enfants nés ont été conçus à l'aide d'ART (Dyer et al., 2016).

Les techniques de fécondation in vitro (FIV) ont amélioré leurs performances et permettent actuellement un taux de transfert d'embryons vivants d'environ 25 %. Cependant, le succès des techniques de FIV dépend de l'efficacité maximale de chaque étape du traitement, de la stimulation ovarienne contrôlée à l'obtention d'un nombre suffisant d'ovules matures de bonne qualité, de conditions optimales de culture d'embryons, de la disponibilité d'embryons de bonne qualité pour le transfert et d'un endomètre adéquat pour l'implantation. L'évolution des pratiques cliniques et de laboratoire telles que le transfert d'embryons au stade blastocyste, l'amélioration des techniques de cryoconservation, le transfert d'embryons décongelés après préparation endométriale et le transfert d'embryon unique (SET), sont de plus en plus indiqués chez les patientes de bon pronostic. Dans le même temps, l'utilisation de SET et la congélation de tous les embryons pour un transfert ultérieur d'embryons décongelés sont les principaux paradigmes de l'ART ces dernières années (Chambers et al., 2016).

Malgré une variation entre les pays influencée par la couverture des plans de santé, la législation, les guides des sociétés médicales, la population et la culture, en Europe, en moyenne 20 % des transferts sont des célibataires, avec jusqu'à 69 % des cycles en Suède. Aux États-Unis, le SET électif est encore faible, environ 10 % chez les femmes jusqu'à 35 ans (Maheshwari et al., 2011 ; Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive and Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2012 ). Malgré les recommandations et la pratique accrue du SET, les taux de gestation multiples dans les techniques de FIV sont encore élevés dans la moyenne globale, autour de 20 à 25 %, en raison de la résistance à l'utilisation du SET et du maintien du transfert de plusieurs embryons dans le but d'obtenir des taux de gestation plus élevés. (Naasan et al., 2012, Kupka et al., 2014, Ishihara et al., 2015). Cette résistance est due à l'idée que le transfert de plus d'un embryon peut augmenter les chances de gestation. Cependant, cette pratique ne tient pas compte de l'augmentation des complications maternelles et périnatales dues aux grossesses multiples (Min et al., 2010 ; Practice Committee of American Society for Reproductive, 2012). De plus, des études ont montré que les taux de naissances vivantes cumulés après le transfert de deux cycles SET sont comparables à un seul transfert de deux embryons (Pandian et al., 2009 ; Chambers et Ledger, 2014).

Historiquement, on sait que parmi le nombre total d'ovocytes récupérés, seule une quantité limitée d'entre eux ont le potentiel de générer une gestation à terme. Ainsi, la sélection des embryons est une étape cruciale pour le succès des techniques de FIV et l'efficacité de ce processus est liée à la diminution du nombre d'embryons à transférer, car une fois qu'il est possible de sélectionner des embryons avec un plus grand potentiel d'implantation, le transfert des moins d'embryons devient plus faisable et plus efficace. En routine, la sélection embryonnaire se base sur des critères morphologiques et des caractéristiques du développement embryonnaire afin d'en déduire son potentiel d'implantation (Ebner et al., 2003).

Après stimulation ovarienne contrôlée, environ 50% des embryons présentent des altérations chromosomiques (Munne et al., 1995). Ensuite, l'évaluation génétique embryonnaire devient de plus en plus utilisée pour la sélection d'embryons euploïdes à transférer. La biopsie de blastocyste associée au dépistage chromosomique s'est avérée hautement prédictive du potentiel de développement du blastocyste (Scott et al., 2012), augmentant les chances d'implantation par sélection de blastocystes euploïdes pour le transfert dans des produits frais (Scott et al., 2013) et congelés. -cycles décongelés (Schoolcraft et Katz-Jaffe, 2013).

De plus, le dépistage génétique préimplantatoire (PGS) est une indication de l'âge maternel avancé (Schoolcraft et al., 2009), des échecs d'implantation répétés (Blockeel et al., 2008; Rubio et al. 2013), des fausses couches à répétition (Shahine et Lathi, 2014 ) et facteur masculin sévère (Harper et Sengupta, 2012). Plus récemment, l'utilisation de PGS en cas de bon pronostic pour la sélection d'embryons dans les cycles SET a été proposée à la fois pour les patients jeunes et de bon pronostic (Yang et al., 2012), ainsi que pour ceux d'âge avancé (Schoolcraft et Katz - Jaffe, 2013), avec une augmentation importante du taux de transfert d'embryons associée à une réduction des taux de gestation multiple (Ubaldi et al., 2015).

Le DPI a été initialement réalisé par la technologie d'hybridation in situ fluorescente (FISH) à partir d'une biopsie embryonnaire au troisième jour du développement et de l'analyse d'un ou deux blastomères en évaluant un nombre limité de chromosomes. L'évolution de cette technologie a conduit à l'analyse complète des 24 chromosomes par la plateforme d'hybridation comparative du génome (CGH) associée à la biopsie embryonnaire au stade blastocyste et à l'évaluation d'un plus grand nombre de cellules extraites du trophectoderme. Cette approche est associée à des taux plus élevés de gestation clinique, à une meilleure sélection d'embryons dans les cycles SET et à une diminution des gestations multiples chez les patientes présentant un bon pronostic (Dahdouh et al., 2015). Plus récemment, la plateforme de séquençage de nouvelle génération (NGS) a été utilisée et validée pour l'analyse génétique embryonnaire en FIV, qui est utilisée pour l'amplification du génome entier (WGA), avec l'avantage d'être une technologie ayant le potentiel d'améliorer le diagnostic chromosomique embryonnaire en termes de robustesse, d'automatisation et de capacité à détecter les aneuploïdies (Fiorentino et al., 2014 ; Wells et al., 2014).

Une étude récente développée par le groupe d'investigateurs suggère que les patientes avec un bon pronostic qui effectuent un SET dans un nouveau cycle et ne sont pas tombées enceintes, ne bénéficient pas d'un deuxième transfert de deux embryons, puisque les taux de gestation sont similaires à ceux des patientes qui reçu un embryon lors du deuxième transfert, avec l'inconvénient d'avoir une incidence élevée de grossesses multiples. Ces résultats obtenus dans une étude rétrospective indiquent déjà les avantages de réaliser le SET de manière séquentielle, favorisant des taux de gestation satisfaisants et la sécurité pour la mère et le bébé vis-à-vis de la gestation multiple pour les patientes de bon pronostic (Monteleone et al., 2016).

Sur la base de ces principes, les chercheurs considèrent que le transfert électif d'embryon unique (SET) associé au diagnostic génétique préimplantatoire par NGS (NGS + SET) pour les patientes de bon pronostic peut entraîner des taux de réussite plus élevés des cycles de FIV et en même temps une diminution des grossesses multiples , ainsi que les risques materno-fœtaux et néonataux hérités de cette affection. Ce protocole est censé entraîner des taux élevés de gestation clinique avec moins d'avortements et un plus grand succès global du traitement. Afin de prouver cette hypothèse, les chercheurs proposent une étude qui compare les résultats des traitements de FIV chez les patients recevant le transfert électif d'un seul embryon génétiquement évalué par NGS (NGS + SET) et le transfert électif de deux embryons génétiquement évalués par NGS (NGS + DET). En tant que contrôle, cette étude comprendra des groupes de transfert d'embryons sans diagnostic génétique préimplantatoire par NGS, c'est-à-dire ceux qui sont sélectionnés pour le transfert uniquement à partir de critères morphologiques en routine, étant également associés au transfert électif d'un (SET) ou deux embryons (DET ). En cas de non-grossesse lors du premier cycle de FIV, il y aura des transferts ultérieurs d'un ou deux embryons respectivement pour chaque groupe jusqu'à épuisement des embryons restants ou jusqu'à ce que la patiente atteigne la gestation. Le résultat principal sera le taux de grossesse cumulé par cycle de traitement. Cette approche permettra de confirmer ou non l'hypothèse selon laquelle l'analyse génétique est efficace pour améliorer le processus de sélection des embryons et associée au SET augmentera les taux de gestation clinique et diminuera les taux de gestations multiples et de fausses couches.