eSET nebo eDET Associated to PGT in IVF (SetDetPgt)

Neplodnost je důležitým problémem veřejného zdraví, který postihuje 8 až 12 % párů v reprodukčním věku a vede k vysoké prevalenci bezdětných párů (Bergstrom, 1992; Ombelet a Campo, 2007). Poptávka po léčbě neplodnosti roste kvůli sociokulturním faktorům, jako je opožděné těhotenství, vyšší výskyt sexuálně přenosných chorob, míra obezity a větší akceptace dostupných způsobů léčby. Nedávné odhady ukázaly, že v roce 2010 bylo provedeno více než 1,8 milionu ošetření asistované reprodukce (ART) a více než 6 milionů narozených dětí bylo počato pomocí ART (Dyer et al., 2016).

Techniky in vitro fertilizace (IVF) mají zlepšený výkon a v současné době poskytují přenos živých embryí, který se pohybuje kolem 25 %. Úspěch technik IVF však závisí na maximální účinnosti v každém léčebném kroku, od kontrolované ovariální stimulace po získání adekvátního množství zralých vajíček dobré kvality, optimální podmínky kultivace embryí, dostupnost embryí dobré kvality pro přenos a adekvátní endometrium pro implantaci. Změny v klinické a laboratorní praxi, jako je transfer embryí ve stadiu blastocysty, zlepšení kryokonzervačních technik, transfer rozmražených embryí po endometriální preparaci a single embryo transfer (SET), jsou stále častěji indikovány u pacientek s dobrou prognózou. Využití SET a zmrazení všech embryí pro pozdější přenos rozmražených embryí jsou zároveň hlavními paradigmaty ART posledních let (Chambers et al., 2016).

Navzdory rozdílům mezi zeměmi ovlivněnými pokrytím zdravotních plánů, legislativou, průvodci lékařských společností, populací a kulturou je v Evropě v průměru 20 % transferů jednorázových, přičemž až 69 % cyklů je ve Švédsku. Ve Spojených státech je volitelný SET stále nízký, kolem 10 % u žen do 35 let (Maheshwari et al., 2011; praktický výbor Společnosti pro asistovanou reprodukci a praktický výbor Americké společnosti pro reprodukční medicínu, 2012 ). Navzdory doporučením a zvýšené praxi SET je míra vícečetné gravidity v technikách IVF stále vysoká v celkovém průměru, kolem 20–25 %, v důsledku odporu při používání SET a zachování přenosu více embryí za účelem dosažení vyšší míry gestace (Naasan et al., 2012, Kupka et al., 2014, Ishihara et al., 2015). Tento odpor je způsoben myšlenkou, že přenos více než jednoho embrya může zvýšit šanci na otěhotnění. Tato praxe však nebere v úvahu nárůst mateřských a perinatálních komplikací v důsledku vícečetných těhotenství (Min et al., 2010; Practice Committee of American Society for Reproductive, 2012). Studie navíc ukázaly, že kumulativní míry porodů po přenosu dvou SET cyklů jsou srovnatelné s jedním přenosem dvou embryí (Pandian et al., 2009; Chambers a Ledger, 2014).

Historicky je známo, že z celkového počtu získaných oocytů pouze omezené množství z nich nese potenciál generovat těhotenství v termínu. Selekce embryí je tedy zásadním krokem pro úspěch technik IVF a účinnost tohoto procesu souvisí s poklesem počtu embryí k transferu, protože jakmile je možné vybrat embrya s větším implantačním potenciálem, transfer méně embryí se stává proveditelnějším a účinnějším. V rutině je embryonální selekce založena na morfologických kritériích a charakteristikách vývoje embrya, aby bylo možné odvodit jeho implantační potenciál (Ebner et al., 2003).

Po řízené ovariální stimulaci vykazuje přibližně 50 % embryí chromozomální změny (Munne et al., 1995). Poté se embryonální genetické hodnocení stále více používá pro selekci euploidních embryí pro přenos. Ukázalo se, že biopsie blastocyst spojená s chromozomálním screeningem je vysoce prediktivní pro vývojový potenciál blastocyst (Scott et al., 2012), zvyšuje šance na implantaci výběrem euploidních blastocyst pro přenos do čerstvých (Scott et al., 2013) a zmrazených. -rozmrazovací cykly (Schoolcraft a Katz-Jaffe, 2013).

Preimplantační genetický screening (PGS) je navíc indikací pro pokročilý věk matky (Schoolcraft et al., 2009), opakované selhání implantace (Blockeel et al., 2008; Rubio et al. 2013), opakované potraty (Shahine a Lathi, 2014 ) a závažný mužský faktor (Harper a Sengupta, 2012). Nedávno bylo navrženo použití PGS v případech dobré prognózy pro selekci embryí v SET cyklech jak pro mladé pacienty s dobrou prognózou (Yang et al., 2012), tak pro pacienty v pokročilém věku (Schoolcraft a Katz - Jaffe, 2013), s významným zvýšením rychlosti přenosu embryí spojeným se snížením četnosti vícečetné gestace (Ubaldi et al., 2015).

PGD ​​byla zpočátku prováděna technologií in fluorescenční in situ hybridizace (FISH) z biopsie embrya třetí den vývoje a analýzy jedné nebo dvou blastomer vyhodnocením omezeného počtu chromozomů. Vývoj této technologie vedl ke kompletní analýze 24 chromozomů pomocí platformy komparativní genomové hybridizace (CGH) spojené s biopsií embrya ve stádiu blastocysty a vyhodnocením většího počtu buněk extrahovaných z trofektodermu. Tento přístup je spojen s vyšší mírou klinického těhotenství, zlepšenou selekcí embryí v SET cyklech a snížením vícečetných těhotenství u pacientek s dobrou prognózou (Dahdouh et al., 2015). V nedávné době byla platforma sekvenování nové generace (NGS) použita a ověřena pro embryonální genetickou analýzu v IVF, která se používá pro amplifikaci celého genomu (WGA), s výhodou, že jde o technologii s potenciálem zlepšit diagnostiku embryonálních chromozomů. z hlediska robustnosti, automatizace a schopnosti detekovat aneuploidie (Fiorentino et al., 2014; Wells et al., 2014).

Nedávná studie vyvinutá skupinou výzkumníků naznačuje, že pacientky s dobrou prognózou, které provádějí SET v novém cyklu a neotěhotněly, nemají prospěch z druhého transferu dvou embryí, protože míra březosti je podobná jako u pacientek, které obdržela jedno embryo při druhém transferu, s nevýhodou vysokého výskytu vícečetných těhotenství. Tyto výsledky získané v retrospektivní studii již naznačují výhody provádění SET sekvenčním způsobem, což podporuje uspokojivou míru těhotenství a bezpečnost pro matku a dítě s ohledem na vícečetnou gestaci u pacientek s dobrou prognózou (Monteleone et al., 2016).

Na základě těchto principů se vyšetřovatelé domnívají, že elektivní přenos jednoho embrya (SET) spojený s preimplantační genetickou diagnostikou pomocí NGS (NGS + SET) u pacientek s dobrou prognózou může vést k vyšší úspěšnosti IVF cyklů a současně ke snížení vícečetných těhotenství. a také mateřsko-fetální a neonatální rizika zděděná z tohoto stavu. Předpokládá se, že výsledkem těchto protokolů bude vysoká míra klinického těhotenství s menším výskytem potratů a větší celkovou úspěšností léčby. Za účelem potvrzení této hypotézy navrhují výzkumníci studii, která srovnává výsledky léčby IVF u pacientek, které podstoupily elektivní přenos jediného embrya geneticky hodnoceného pomocí NGS (NGS + SET) a elektivní přenos dvou embryí geneticky hodnocených pomocí NGS (NGS + DET). Jako kontrola bude tato studie zahrnovat skupiny pro přenos embryí bez preimplantační genetické diagnostiky pomocí NGS, tedy ty, které jsou rutinně selektovány pro přenos pouze z morfologických kritérií, s nimiž je spojen i elektivní přenos jednoho (SET) nebo dvou embryí (DET ). V případě neotěhotnění v prvním cyklu IVF budou následovat transfery jednoho nebo dvou embryí pro každou skupinu, dokud se zbývající embrya nevyčerpají nebo dokud pacientka nedosáhne gestace. Primárním výsledkem bude kumulativní míra těhotenství na léčebný cyklus. Tento přístup umožní potvrdit nebo nepotvrdit hypotézu, že genetická analýza je účinná při zlepšování procesu selekce embryí a spojená se SET zvýší míru klinického těhotenství a sníží počet vícečetných těhotenství a potratů.