eSET o eDET Associato a PGT in IVF (SetDetPgt)

L'infertilità è un importante problema di salute pubblica, che colpisce tra l'8 e il 12% delle coppie in età riproduttiva e determina un'elevata prevalenza di coppie senza figli (Bergstrom, 1992; Ombelet e Campo, 2007). La domanda di trattamento dell'infertilità è in aumento a causa di fattori socioculturali come gravidanza ritardata, maggiore incidenza di malattie sessualmente trasmissibili, tassi di obesità e maggiore accettazione dei trattamenti disponibili. Stime recenti hanno dimostrato che nel 2010 sono stati eseguiti oltre 1,8 milioni di trattamenti di riproduzione assistita (ART) e più di 6 milioni di bambini nati sono stati concepiti utilizzando l'ART (Dyer et al., 2016).

Le tecniche di fecondazione in vitro (IVF) hanno migliorato le prestazioni e attualmente forniscono un tasso di trasferimento di embrioni vivi che è di circa il 25%. Tuttavia, il successo delle tecniche di fecondazione in vitro dipende dalla massima efficienza in ogni fase del trattamento, dalla stimolazione ovarica controllata all'ottenimento di un numero adeguato di ovuli maturi di buona qualità, condizioni ottimali di coltura dell'embrione, disponibilità di embrioni di buona qualità per il trasferimento e un adeguato endometrio per l'impianto. I cambiamenti nelle pratiche cliniche e di laboratorio come il trasferimento di embrioni nella fase di blastocisti, il miglioramento delle tecniche di crioconservazione, il trasferimento di embrioni scongelati dopo la preparazione dell'endometrio e il trasferimento di un singolo embrione (SET), sono sempre più indicati per i pazienti con buona prognosi. Allo stesso tempo, l'uso di SET e il congelamento di tutti gli embrioni per il successivo trasferimento di embrioni scongelati sono i principali paradigmi della ART negli ultimi anni (Chambers et al., 2016).

Nonostante una variazione tra i paesi influenzata dalla copertura dei piani sanitari, della legislazione, delle guide alle società mediche, della popolazione e della cultura, in Europa, in media, il 20% dei trasferimenti è singolo, con un massimo del 69% dei cicli in Svezia. Negli Stati Uniti, il SET elettivo è ancora basso, circa il 10% tra le donne fino a 35 anni (Maheshwari et al., 2011; Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive and Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2012 ). Nonostante le raccomandazioni e l'aumento della pratica del SET, i tassi di gestazione multipla nelle tecniche di fecondazione in vitro sono ancora elevati nella media complessiva, circa il 20-25%, a causa della resistenza all'uso del SET e del mantenimento del trasferimento di più embrioni allo scopo di ottenere tassi di gestazione più elevati (Naasan et al., 2012, Kupka et al., 2014, Ishihara et al., 2015). Questa resistenza è dovuta all'idea che il trasferimento di più di un embrione possa aumentare le possibilità di gestazione. Tuttavia, questa pratica non prende in considerazione l'aumento delle complicanze materne e perinatali dovute a gravidanze multiple (Min et al., 2010; Practice Committee of American Society for Reproductive, 2012). Inoltre, gli studi hanno dimostrato che i tassi cumulativi di nati vivi dopo il trasferimento di due cicli SET sono paragonabili a un singolo trasferimento di due embrioni (Pandian et al., 2009; Chambers and Ledger, 2014).

Storicamente, è noto che tra il numero totale di ovociti recuperati, solo una quantità limitata di essi ha il potenziale per generare una gestazione a termine. Pertanto, la selezione degli embrioni è un passaggio cruciale per il successo delle tecniche di fecondazione in vitro e l'efficienza di questo processo è correlata alla diminuzione del numero di embrioni da trasferire, poiché una volta che è possibile selezionare embrioni con un maggiore potenziale di impianto, il trasferimento di meno embrioni diventa più fattibile ed efficace. Nella routine, la selezione embrionale si basa su criteri morfologici e caratteristiche dello sviluppo embrionale al fine di dedurne il potenziale di impianto (Ebner et al., 2003).

Dopo stimolazione ovarica controllata, circa il 50% degli embrioni presenta alterazioni cromosomiche (Munne et al., 1995). Poi, la valutazione genetica embrionale sta diventando sempre più utilizzata per la selezione di embrioni euploidi per il trasferimento. La biopsia della blastocisti associata allo screening cromosomico ha dimostrato di essere altamente predittiva del potenziale di sviluppo della blastocisti (Scott et al., 2012), aumentando le possibilità di impianto mediante selezione di blastocisti euploidi per il trasferimento in fresco (Scott et al., 2013) e congelato -cicli scongelati (Schoolcraft e Katz-Jaffe, 2013).

Inoltre, lo screening genetico preimpianto (PGS) è un'indicazione per età materna avanzata (Schoolcraft et al., 2009), ripetuti fallimenti di impianto (Blockeel et al., 2008; Rubio et al. 2013), aborto spontaneo ripetuto (Shahine e Lathi, 2014 ) e grave fattore maschile (Harper e Sengupta, 2012). Più recentemente, l'utilizzo della PGS nei casi di buona prognosi per la selezione embrionale nei cicli SET è stato proposto sia per i pazienti giovani e con buona prognosi (Yang et al., 2012), sia per quelli in età avanzata (Schoolcraft e Katz - Jaffe, 2013), con un aumento importante del tasso di trasferimento embrionale associato a una riduzione dei tassi di gestazione multipla (Ubaldi et al., 2015).

La PGD è stata inizialmente eseguita mediante tecnologia di ibridazione in situ fluorescente (FISH) dalla biopsia embrionale il terzo giorno dello sviluppo e dell'analisi di uno o due blastomeri valutando un numero limitato di cromosomi. L'evoluzione di questa tecnologia ha portato all'analisi completa dei 24 cromosomi mediante la piattaforma di ibridazione comparativa del genoma (CGH) associata alla biopsia embrionale nello stadio di blastocisti e alla valutazione di un maggior numero di cellule estratte dal trofectoderma. Questo approccio è associato a tassi più elevati di gestazione clinica, una migliore selezione degli embrioni nei cicli SET e una riduzione delle gestazioni multiple in pazienti con buona prognosi (Dahdouh et al., 2015). Più recentemente, la piattaforma di sequenziamento di nuova generazione (NGS) è stata utilizzata e convalidata per l'analisi genetica embrionale nella fecondazione in vitro, che viene utilizzata per l'amplificazione dell'intero genoma (WGA), con il vantaggio di essere una tecnologia con il potenziale per migliorare la diagnosi cromosomica embrionale in termini di robustezza, automazione e capacità di rilevare le aneuploidie (Fiorentino et al., 2014; Wells et al., 2014).

Un recente studio sviluppato dal gruppo di ricercatori suggerisce che le pazienti con buona prognosi che eseguono SET in un nuovo ciclo e non sono rimaste gravide, non traggono beneficio dal ricevere un secondo trasferimento di due embrioni, poiché i tassi di gestazione sono simili a quelli delle pazienti che ha ricevuto un embrione nel secondo trasferimento, con lo svantaggio di avere un'alta incidenza di gravidanze multiple. Questi risultati ottenuti in uno studio retrospettivo indicano già i vantaggi di eseguire il SET in modo sequenziale, promuovendo tassi di gestazione soddisfacenti e sicurezza per la madre e il bambino rispetto alla gestazione multipla per i pazienti con buona prognosi (Monteleone et al., 2016).

Sulla base di questi principi, i ricercatori ritengono che il trasferimento elettivo di un singolo embrione (SET) associato alla diagnosi genetica preimpianto mediante NGS (NGS + SET) per i pazienti con buona prognosi possa comportare tassi di successo più elevati dei cicli di fecondazione in vitro e allo stesso tempo diminuire le gravidanze multiple , così come i rischi materno-fetali e neonatali ereditati da questa condizione. Si suppone che questo protocollo si traduca in alti tassi di gestazione clinica con una minore incidenza di aborti e un maggiore successo complessivo del trattamento. Per dimostrare questa ipotesi, i ricercatori propongono uno studio che confronta i risultati dei trattamenti di fecondazione in vitro in pazienti che ricevono il trasferimento elettivo di un singolo embrione valutato geneticamente da NGS (NGS + SET) e il trasferimento elettivo di due embrioni valutati geneticamente da NGS (NGS + DET). Come controllo, questo studio includerà gruppi di trasferimento di embrioni senza diagnosi genetica preimpianto da parte di NGS, cioè quelli che sono selezionati per il trasferimento solo da criteri morfologici come routine, essendo associati anche al trasferimento elettivo di uno (SET) o due embrioni (DET ). In caso di non gravidanza nel primo ciclo di fecondazione in vitro, ci saranno trasferimenti successivi di uno o due embrioni rispettivamente per ogni gruppo fino all'esaurimento degli embrioni rimanenti o fino al raggiungimento della gestazione da parte della paziente. L'esito primario sarà il tasso di gravidanza cumulativo per ciclo di trattamento. Questo approccio consentirà di confermare o meno l'ipotesi che l'analisi genetica sia efficace nel migliorare il processo di selezione degli embrioni e associata a SET aumenterà i tassi di gestazione clinica e diminuirà i tassi di gravidanze multiple e aborti spontanei.