eSET ou eDET Associado a PGT em FIV (SetDetPgt)

A infertilidade é um importante problema de saúde pública, afetando entre 8 e 12% dos casais em idade reprodutiva e levando a uma alta prevalência de casais sem filhos (Bergstrom, 1992; Ombelet e Campo, 2007). A procura pelo tratamento da infertilidade está aumentando devido a fatores socioculturais, como atraso na gravidez, maior incidência de doenças sexualmente transmissíveis, taxas de obesidade e maior aceitação aos tratamentos disponíveis. Estimativas recentes mostraram que mais de 1,8 milhão de tratamentos de reprodução assistida (ART) foram realizados em 2010 e mais de 6 milhões de crianças nascidas foram concebidas usando ART (Dyer et al., 2016).

As técnicas de fertilização in vitro (FIV) melhoraram o desempenho e atualmente fornecem uma taxa de transferência de embriões vivos em torno de 25%. No entanto, o sucesso das técnicas de fertilização in vitro depende da máxima eficiência em cada etapa do tratamento, desde a estimulação ovariana controlada até a obtenção de números adequados de óvulos maduros de boa qualidade, condições ótimas de cultivo de embriões, disponibilidade de embriões de boa qualidade para transferência e endométrio adequado para implantação. Mudanças nas práticas clínicas e laboratoriais, como transferência de embriões no estágio de blastocisto, aprimoramento das técnicas de criopreservação, transferência de embriões descongelados após preparo endometrial e transferência de embrião único (SET), têm sido cada vez mais indicadas para pacientes com bom prognóstico. Ao mesmo tempo, o uso de SET e o congelamento de todos os embriões para posterior transferência de embriões descongelados são os principais paradigmas da TRA nos últimos anos (Chambers et al., 2016).

Apesar da variação entre os países influenciada pela cobertura dos planos de saúde, legislação, guias das sociedades médicas, população e cultura, na Europa, em média 20% das transferências são avulsas, com até 69% dos ciclos na Suécia. Nos Estados Unidos, o SET eletivo ainda é baixo, cerca de 10% entre as mulheres até 35 anos de idade (Maheshwari et al., 2011; Practice Committee of the Society for Assisted Reproductive and Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2012 ). Apesar das recomendações e aumento da prática do SET, as taxas de gestação múltipla nas técnicas de FIV ainda são altas na média geral, em torno de 20-25%, como resultado da resistência de usar o SET e manter a transferência de embriões múltiplos com o objetivo de obter taxas de gestação mais altas (Naasan et al., 2012, Kupka et al., 2014, Ishihara et al., 2015). Essa resistência se deve à ideia de que a transferência de mais de um embrião pode aumentar a chance de gestação. No entanto, esta prática não leva em consideração o aumento de complicações maternas e perinatais devido a gestações múltiplas (Min et al., 2010; Practice Committee of American Society for Reproductive, 2012). Além disso, estudos mostraram que as taxas cumulativas de nascidos vivos após a transferência de dois ciclos SET são comparáveis ​​com uma única transferência de dois embriões (Pandian et al., 2009; Chambers e Ledger, 2014).

Historicamente, sabe-se que entre o número total de oócitos recuperados, apenas uma quantidade limitada deles carrega o potencial de gerar gestação a termo. Assim, a seleção de embriões é uma etapa crucial para o sucesso das técnicas de FIV e a eficiência desse processo está relacionada à diminuição do número de embriões a serem transferidos, pois uma vez que é possível selecionar embriões com maior potencial de implantação, a transferência de menos embriões torna-se mais viável e eficaz. Na rotina, a seleção embrionária é baseada em critérios morfológicos e características do desenvolvimento do embrião para inferir seu potencial de implantação (Ebner et al., 2003).

Após estimulação ovariana controlada, aproximadamente 50% dos embriões apresentam alterações cromossômicas (Munne et al., 1995). Assim, a avaliação genética embrionária está se tornando cada vez mais utilizada para a seleção de embriões euplóides para transferência. A biópsia de blastocisto associada à triagem cromossômica demonstrou ser altamente preditiva do potencial de desenvolvimento do blastocisto (Scott et al., 2012), aumentando as chances de implantação pela seleção de blastocistos euplóides para transferência em fresco (Scott et al., 2013) e congelado -ciclos descongelados (Schoolcraft e Katz-Jaffe, 2013).

Além disso, a triagem genética pré-implantação (PGS) é indicação para idade materna avançada (Schoolcraft et al., 2009), falha repetida de implantação (Blockeel et al., 2008; Rubio et al. 2013), aborto espontâneo repetido (Shahine e Lathi, 2014 ) e fator masculino grave (Harper e Sengupta, 2012). Mais recentemente, o uso de PGS em casos de bom prognóstico para seleção de embriões em ciclos SET tem sido proposto tanto para pacientes jovens e de bom prognóstico (Yang et al., 2012), quanto para aquelas em idade avançada (Schoolcraft e Katz - Jaffe, 2013), com um aumento importante na taxa de transferência de embriões associado a uma redução nas taxas de gestação múltipla (Ubaldi et al., 2015).

O PGD foi inicialmente realizado pela tecnologia de hibridização in situ fluorescente (FISH) a partir de biópsia embrionária no terceiro dia do desenvolvimento e análise de um ou dois blastômeros avaliando um número limitado de cromossomos. A evolução dessa tecnologia permitiu a análise completa dos 24 cromossomos pela plataforma de hibridação comparativa do genoma (CGH) associada à biópsia embrionária no estágio de blastocisto e avaliação de maior número de células extraídas do trofectoderma. Essa abordagem está associada a taxas mais altas de gestação clínica, melhor seleção de embriões em ciclos SET e diminuição de gestações múltiplas em pacientes com bom prognóstico (Dahdouh et al., 2015). Mais recentemente, a plataforma de sequenciamento de próxima geração (NGS) tem sido utilizada e validada para análise genética embrionária em FIV, que é utilizada para amplificação do genoma completo (WGA), com a vantagem de ser uma tecnologia com potencial para melhorar o diagnóstico cromossômico embrionário em termos de robustez, automação e capacidade de detecção de aneuploidias (Fiorentino et al., 2014; Wells et al., 2014).

Um estudo recente desenvolvido pelo grupo de pesquisadores sugere que pacientes com bom prognóstico que realizam TES em um novo ciclo e não engravidaram não se beneficiam de receber uma segunda transferência de dois embriões, uma vez que as taxas de gestação são semelhantes às de pacientes que recebeu um embrião na segunda transferência, com a desvantagem de ter alta incidência de gestações múltiplas. Esses resultados obtidos em um estudo retrospectivo já indicam as vantagens de realizar o TES de forma sequencial, promovendo taxas gestacionais satisfatórias e segurança para a mãe e o bebê no que diz respeito à gestação múltipla para pacientes com bom prognóstico (Monteleone et al., 2016).

Com base nesses princípios, os pesquisadores consideram que a transferência eletiva de embrião único (SET) associada ao diagnóstico genético pré-implantação por NGS (NGS + SET) para pacientes com bom prognóstico pode resultar em maiores taxas de sucesso de ciclos de fertilização in vitro e, ao mesmo tempo, diminui gestações múltiplas , bem como os riscos materno-fetais e neonatais herdados dessa condição. Supõe-se que este protocolo resulte em altas taxas de gestação clínica com menor ocorrência de abortos e maior sucesso global do tratamento. Para provar esta hipótese, os investigadores propõem um estudo que compara os resultados dos tratamentos de fertilização in vitro em pacientes que receberam a transferência eletiva de um único embrião geneticamente avaliado por NGS (NGS + SET) e a transferência eletiva de dois embriões avaliados geneticamente por NGS (NGS + DE). Como controle, este estudo incluirá grupos de transferência de embriões sem diagnóstico genético pré-implantacional por NGS, ou seja, aqueles que são selecionados para transferência apenas a partir de critérios morfológicos como rotina, sendo associada também a transferência eletiva de um (SET) ou dois embriões (DET ). Em caso de não gravidez no primeiro ciclo de FIV, haverá transferências subsequentes de um ou dois embriões respectivamente para cada grupo até que os embriões restantes se esgotem ou até que a paciente atinja a gestação. O resultado primário será a taxa cumulativa de gravidez por ciclo de tratamento. Esta abordagem permitirá confirmar ou não a hipótese de que a análise genética é eficaz para melhorar o processo de seleção de embriões e associada ao SET aumentará as taxas de gestação clínica e diminuirá as taxas de gestações múltiplas e abortos espontâneos.