eSET lub eDET Powiązany z PGT w IVF (SetDetPgt)

Niepłodność jest ważnym problemem zdrowia publicznego, dotykającym od 8 do 12% par w wieku rozrodczym i prowadzącym do dużej częstości występowania par bezdzietnych (Bergstrom, 1992; Ombelet i Campo, 2007). Zapotrzebowanie na leczenie niepłodności wzrasta ze względu na czynniki społeczno-kulturowe, takie jak opóźniona ciąża, częstsze występowanie chorób przenoszonych drogą płciową, wskaźniki otyłości i większa akceptacja dostępnych metod leczenia. Ostatnie szacunki wykazały, że w 2010 roku przeprowadzono ponad 1,8 miliona zabiegów wspomaganego rozrodu (ART), a ponad 6 milionów dzieci urodzonych zostało poczętych za pomocą ART (Dyer i in., 2016).

Techniki zapłodnienia in vitro (IVF) poprawiły wydajność i obecnie zapewniają wskaźnik przenoszenia żywych zarodków na poziomie około 25%. Sukces technik IVF zależy jednak od maksymalnej skuteczności na każdym etapie leczenia, od kontrolowanej stymulacji jajników po uzyskanie odpowiedniej liczby dobrej jakości dojrzałych komórek jajowych, optymalnych warunków hodowli zarodków, dostępności zarodków dobrej jakości do transferu oraz odpowiedniego endometrium do implantacji. Zmiany w praktyce klinicznej i laboratoryjnej, takie jak transfer zarodków w stadium blastocysty, doskonalenie technik kriokonserwacji, transfer rozmrożonych zarodków po preparacji endometrium oraz transfer pojedynczego zarodka (SET) są coraz częściej wskazane u pacjentek z dobrym rokowaniem. Jednocześnie stosowanie SET i zamrażanie wszystkich zarodków w celu późniejszego transferu rozmrożonych zarodków to główne paradygmaty ART ostatnich lat (Chambers i in., 2016).

Pomimo różnic między krajami, na które wpływ mają plany zdrowotne, ustawodawstwo, przewodniki towarzystw medycznych, populacja i kultura, w Europie średnio 20% transferów to pojedyncze transfery, z czego do 69% cykli w Szwecji. W Stanach Zjednoczonych częstość elektywnego SET jest wciąż niska i wynosi około 10% wśród kobiet do 35 roku życia (Maheshwari i in., 2011; ). Pomimo zaleceń i zwiększonej praktyki SET, wskaźniki ciąż mnogich w technikach IVF są nadal wysokie w ogólnej średniej, około 20-25%, w wyniku oporności na stosowanie SET i utrzymywanie transferu wielu zarodków w celu uzyskania wyższych wskaźników ciąż (Naasan i in., 2012, Kupka i in., 2014, Ishihara i in., 2015). Ta oporność wynika z przekonania, że ​​przeniesienie więcej niż jednego zarodka może zwiększyć szansę na zajście w ciążę. Praktyka ta nie uwzględnia jednak wzrostu powikłań matczynych i okołoporodowych z powodu ciąż mnogich (Min i in., 2010; Practice Committee of American Society for Reproductive, 2012). Ponadto badania wykazały, że skumulowane wskaźniki żywych urodzeń po przeniesieniu dwóch cykli SET są porównywalne z pojedynczym przeniesieniem dwóch zarodków (Pandian i in., 2009; Chambers i Ledger, 2014).

Historycznie wiadomo, że spośród całkowitej liczby pobranych oocytów tylko ograniczona liczba z nich ma potencjał do generowania ciąży donoszonej. Tak więc selekcja zarodków jest kluczowym krokiem dla powodzenia technik IVF, a efektywność tego procesu związana jest ze spadkiem liczby zarodków do transferu, ponieważ po wybraniu zarodków o większym potencjale implantacyjnym transfer mniej zarodków staje się bardziej wykonalne i skuteczne. Rutynowo selekcja zarodków opiera się na kryteriach morfologicznych i charakterystyce rozwoju zarodka w celu określenia jego potencjału implantacyjnego (Ebner i in., 2003).

Po kontrolowanej stymulacji jajników około 50% zarodków wykazuje zmiany chromosomalne (Munne i in., 1995). Następnie ocena genetyczna zarodków jest coraz częściej wykorzystywana do selekcji zarodków euploidalnych do transferu. Wykazano, że biopsja blastocysty powiązana z badaniem przesiewowym chromosomów jest wysoce predykcyjna dla potencjału rozwojowego blastocysty (Scott i in., 2012), zwiększając szanse na implantację poprzez selekcję euploidalnych blastocyst do przeniesienia do świeżych (Scott i in., 2013) i zamrożonych - cykle rozmrożone (Schoolcraft i Katz-Jaffe, 2013).

Ponadto genetyczne badania przesiewowe przedimplantacyjne (PGS) są wskazaniem do zaawansowanego wieku matki (Schoolcraft i in., 2009), powtarzających się niepowodzeń implantacji (Blockeel i in., 2008; Rubio i in. 2013), powtórnych poronień (Shahine i Lathi, 2014) ) i silny czynnik męski (Harper i Sengupta, 2012). Ostatnio zaproponowano zastosowanie PGS w przypadkach dobrego rokowania do selekcji zarodków w cyklach SET zarówno u młodych pacjentów z dobrymi rokowaniami (Yang i in., 2012), jak i u pacjentów w podeszłym wieku (Schoolcraft i Katz - Jaffe, 2013), z istotnym wzrostem wskaźnika transferu zarodków związanym ze zmniejszeniem wskaźników ciąż mnogich (Ubaldi i in., 2015).

PGD ​​początkowo przeprowadzono za pomocą technologii fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH) z biopsji zarodka trzeciego dnia rozwoju i analizy jednego lub dwóch blastomerów poprzez ocenę ograniczonej liczby chromosomów. Ewolucja tej technologii doprowadziła do pełnej analizy 24 chromosomów za pomocą platformy porównawczej hybrydyzacji genomu (CGH) związanej z biopsją zarodka w stadium blastocysty i oceny większej liczby komórek wyekstrahowanych z trofektodermy. Takie podejście wiąże się z wyższym odsetkiem ciąż klinicznych, lepszą selekcją zarodków w cyklach SET i zmniejszeniem liczby ciąż mnogich u pacjentek z dobrym rokowaniem (Dahdouh i in., 2015). Niedawno platforma sekwencjonowania nowej generacji (NGS) została wykorzystana i zatwierdzona do analizy genetycznej embrionu w IVF, która jest używana do amplifikacji całego genomu (WGA), z tą zaletą, że jest technologią, która może poprawić diagnostykę chromosomów embrionalnych pod względem solidności, automatyzacji i możliwości wykrywania aneuploidii (Fiorentino i in., 2014; Wells i in., 2014).

Niedawne badanie przeprowadzone przez grupę badaczy sugeruje, że pacjentki z dobrym rokowaniem, które wykonają SET w świeżym cyklu i nie zaszły w ciążę, nie odnoszą korzyści z drugiego transferu dwóch zarodków, ponieważ wskaźniki ciąż są podobne do tych u pacjentek, które otrzymało jeden zarodek w drugim transferze, co miało wadę w postaci wysokiej częstości występowania ciąż mnogich. Te wyniki uzyskane w badaniu retrospektywnym wskazują już na zalety wykonywania SET w sposób sekwencyjny, sprzyjający zadowalającym wskaźnikom ciąż oraz bezpieczeństwu matki i dziecka w odniesieniu do ciąży mnogiej u pacjentek z dobrym rokowaniem (Monteleone i wsp., 2016).

Opierając się na tych zasadach, badacze uważają, że planowy transfer pojedynczego zarodka (SET) związany z przedimplantacyjną diagnostyką genetyczną za pomocą NGS (NGS + SET) u pacjentek z dobrymi rokowaniami może skutkować wyższymi wskaźnikami powodzenia cykli IVF, a jednocześnie zmniejszać liczbę ciąż mnogich , jak również ryzyko dla matki i płodu oraz noworodka odziedziczone po tej chorobie. Protokoły te mają skutkować wysokim odsetkiem ciąży klinicznej przy mniejszej liczbie poronień i większym ogólnym sukcesem leczenia. Aby udowodnić tę hipotezę, badacze proponują badanie porównujące wyniki leczenia IVF u pacjentów otrzymujących planowy transfer pojedynczego zarodka ocenionego genetycznie metodą NGS (NGS + SET) i planowego transferu dwóch zarodków ocenionych genetycznie metodą NGS (NGS + OKR.). Jako kontrola, badanie to obejmie grupy transferu zarodków bez preimplantacyjnej diagnostyki genetycznej metodą NGS, to znaczy te, które są wybrane do transferu tylko na podstawie kryteriów morfologicznych jako rutynowe, związane również z planowym przeniesieniem jednego (SET) lub dwóch zarodków (DET ). W przypadku braku ciąży w pierwszym cyklu IVF będą następować kolejne transfery odpowiednio jednego lub dwóch zarodków dla każdej grupy, aż do wyczerpania pozostałych zarodków lub dojścia pacjentki do ciąży. Podstawowym wynikiem będzie skumulowany wskaźnik ciąż na cykl leczenia. Takie podejście pozwoli potwierdzić lub obalić hipotezę, że analiza genetyczna jest skuteczna w usprawnianiu procesu selekcji zarodków i związana z SET zwiększy wskaźniki ciąż klinicznych i zmniejszy wskaźniki ciąż mnogich i poronień.