Test de l'efficacité d'un environnement de lumière appauvrie en bleu le soir dans un service de psychiatrie aiguë

Au cours des dernières décennies, une attention accrue a été accordée à l'impact des troubles du sommeil sur la santé générale. Par exemple, les anomalies du cycle veille-sommeil liées aux dysrythmies circadiennes sont associées à des troubles physiques tels que le diabète, des anomalies métaboliques, l'obésité, une altération du fonctionnement du système immunitaire et un risque accru de cancer. Étant donné que la lumière est un zeitgeber central du système circadien, cela a conduit certains chercheurs à explorer les avantages des photo- ou chrono-thérapies pour certaines maladies médicales, en particulier chez les personnes souffrant d'un trouble mental comorbide concomitant. Ce dernier est remarquable car les problèmes de sommeil sont particulièrement importants dans le domaine de la santé mentale. Par exemple, les anomalies du sommeil peuvent être des symptômes prodromiques qui précèdent le début d'un premier épisode d'un trouble mental majeur, les perturbations du cycle veille-sommeil sont des symptômes critères des troubles unipolaires et bipolaires et les arythmies circadiennes peuvent exacerber les comportements suicidaires. De plus, la recherche démontre que la variabilité quotidienne du cycle veille-sommeil est associée à une plus longue durée d'admission dans une unité d'hospitalisation psychiatrique aiguë et à la fréquence des comportements agressifs et des incidents violents. Enfin, et c'est important, les problèmes de sommeil sont souvent les derniers symptômes cliniques à disparaître lors de la guérison d'un épisode aigu de trouble de l'humeur ou psychotique. Dans l'ensemble, les recherches expérimentales et cliniques mettent l'accent sur la relation réciproque entre les perturbations du sommeil et les troubles mentaux montrant qu'ils se perpétuent et s'aggravent mutuellement et que l'amélioration du sommeil est associée à des améliorations de l'état mental.

Les observations notées ci-dessus ont accru la prise de conscience de la nécessité de stabiliser les cycles veille-sommeil chez les personnes atteintes de troubles mentaux majeurs et ont souligné l'importance d'incorporer des interventions thérapeutiques ciblées sur les dysrythmies circadiennes en complément d'autres traitements proposés pour les épisodes de maladie aiguë. Les interventions psychologiques et pharmacologiques sont des approches efficaces pour les troubles du cycle veille-sommeil chez les adultes sans troubles mentaux comorbides. Cependant, leur utilisation chez les personnes présentant une exacerbation aiguë d'une maladie mentale majeure peut être problématique, notamment en atténuant le rapport bénéfice-risque des thérapies ou en contre-indiquant l'utilisation de certains médicaments. En partie en réponse à ces préoccupations, mais aussi à cause de nouvelles recherches sur les rythmes circadiens, l'attention s'est déplacée vers le rôle potentiel des interventions chronothérapeutiques basées sur des expositions contrôlées à des stimuli environnementaux qui agissent sur les rythmes biologiques. Ces stratégies se concentraient initialement sur, par ex. la luminothérapie pour les troubles affectifs saisonniers et pour certains sous-types de dépression ; mais plus récemment, ils ont été étendus à par ex. la thérapie par l'obscurité (passer 14 heures dans l'obscurité par jour) ou l'utilisation de lunettes bleues pour les patients hospitalisés pour le traitement d'une manie aiguë. À ce jour, les essais cliniques de toutes ces interventions ont été ciblés sur des échantillons restreints et/ou homogènes présentant un trouble du sommeil ou de l'humeur spécifié (par ex. syndrome de retard de phase du sommeil ou dépression bipolaire, etc.) et ont imposé aux participants à l'étude de respecter un protocole d'utilisation répétée d'équipements à des moments précis de la journée (assis près d'une lampe, repos dans l'obscurité forcée ou port de lunettes, etc. ).

Ce qui précède représente des avancées thérapeutiques intéressantes. Cependant, étant donné la prévalence des troubles du cycle veille-sommeil chez les personnes atteintes de troubles mentaux, il est logique d'étendre les essais d'utilisation de ces types d'interventions à des populations trans-diagnostiques plus larges. De plus, pour améliorer la généralisabilité des interventions, il serait utile d'éviter de donner la responsabilité personnelle de suivre les protocoles concernant l'exposition à différentes intensités ou spectres de lumière aux personnes qui sont gravement malades. Une alternative pragmatique consiste à créer un environnement thérapeutique pour les patients souffrant de troubles mentaux majeurs où les changements d'exposition à la lumière sont régulés automatiquement et où les conditions d'éclairage programmables font partie intégrante d'une unité hospitalière. Il s'agit d'une option intrigante car peu d'attention a été accordée à la manière dont la technologie contemporaine pourrait être utilisée pour augmenter les avantages d'un traitement aigu dans un établissement hospitalier. Historiquement, les unités d'admission en psychiatrie aiguë ont offert l'asile et un lieu de sécurité, et on suppose que les routines de service et les activités structurées peuvent réduire l'éveil, régulariser les cycles veille-sommeil et améliorer la confiance et l'estime de soi, etc. Cependant, l'accent est mis principalement sur les traitements physiques et pharmacologiques qui réduisent les symptômes et les tendances suicidaires, améliorent le fonctionnement social et améliorent suffisamment l'état mental des individus pour permettre un retour rapide aux soins ambulatoires ou communautaires. On a accordé moins d'attention à la création d'un milieu hospitalier à la fine pointe de la technologie.

Les enquêteurs ont participé à la planification et à la conception d'une unité psychiatrique nouvellement construite et ce processus a permis aux enquêteurs d'examiner comment l'environnement des patients hospitalisés pourrait être modifié pour tenter d'améliorer le rétablissement d'une maladie aiguë. L'unité comprend deux salles : une salle intègre une technologie d'éclairage de pointe tandis que l'autre salle a une disposition et des installations identiques mais a des conditions d'éclairage normales. Cette unité offre une occasion unique d'explorer comment l'exposition à différentes conditions d'éclairage peut modifier les cycles veille-sommeil et comment tout changement peut avoir un impact sur les résultats cliniques et fonctionnels des personnes vivant un épisode aigu d'un trouble mental grave nécessitant des soins hospitaliers. Les résultats pourraient influencer la conception future des unités hospitalières offrant des soins aux patients souffrant de troubles mentaux ou physiques.

Les chercheurs visent à recruter 400 personnes qui donnent leur consentement éclairé écrit pour participer à un essai de traitement clinique contrôlé randomisé à deux bras d'efficacité pragmatique (ECR). Cependant, sur la base des taux d'admission projetés, les enquêteurs estiment que la taille de cet échantillon se situe à la limite inférieure de la population estimée de l'étude, car ils sont autorisés à poursuivre le recrutement pendant au moins six mois consécutifs.

Les personnes éligibles seront affectées à un service doté d'un système d'éclairage qui produit un environnement avec une lumière du soir appauvrie en bleu ou à un service avec la même disposition et les mêmes installations mais sans la nouvelle technologie d'éclairage. L'essai testera si l'environnement avec des conditions d'éclairage programmables offre des avantages supplémentaires au-delà de ceux associés au traitement habituel dans une unité d'hospitalisation psychiatrique aiguë. Les principaux objectifs sont d'examiner s'il existe des différences entre les groupes dans la durée moyenne d'hospitalisation. De plus, les enquêteurs exploreront si le niveau de fonctionnement, l'évaluation des symptômes au jour le jour, les épisodes de comportement suicidaire ou agressif, l'utilisation de médicaments et les effets secondaires autodéclarés diffèrent entre les groupes et si une durée d'admission plus courte est associée à une plus grande stabilité des cycles veille-sommeil et des rythmes circadiens.

Étant donné que cette piste se déroule dans un cadre unique, les enquêteurs entreprendront plusieurs enquêtes auxiliaires pour déterminer l'éventail des avantages ou des effets indésirables pour des sous-populations de patients (par ex. différents sous-groupes de diagnostic) et examinez les avantages ou les inconvénients potentiels de l'utilisation de ce nouveau système d'éclairage, y compris les enregistrements actigraphiques des schémas veille-sommeil des infirmières et tout effet autodéclaré sur le bien-être enregistré par des professionnels qui ont travaillé dans les deux quartiers.

Mise à jour du 8 mars 2019

Comme indiqué dans le protocole d'origine, nous visons à recruter un minimum de 400 personnes qui donnent leur consentement éclairé écrit pour participer à un essai de traitement clinique contrôlé randomisé à deux bras d'efficacité pragmatique, avec l'espoir que nous inclurions en fait environ 200- 250 personnes par groupe. Cet objectif de recrutement tient compte de «l'échec de la randomisation complète» (c'est-à-dire que le patient est randomisé dans une condition d'éclairage spécifiée, mais n'est pas admis dans le lit du service avec la condition d'éclairage attribuée ; cela peut se produire pour un certain nombre de raisons qui ont été listées dans le protocole original) et la procédure de consentement différé (on note que le délai entre la randomisation et le consentement est, en moyenne, d'environ 14 jours).

La période de recrutement était d'environ 6 mois (du 23 octobre 2018 au 12 avril 2019), mais nous avons fixé une limite de randomisation au 31 mars et d'obtention du consentement différé au 12 avril. Cette période a été choisie car elle correspond à la période hivernale dans cette région de Norvège. Après le 31 mars, l'heure d'été change et nous subissons également une exposition à la lumière environnementale très différente (journées longues, nuits courtes, etc.). Ceci est pertinent car cela signifie que toute prolongation de la période de recrutement doit être retardée jusqu'à ce que l'exposition à la lumière ambiante corresponde à celle subie par les personnes qui sont entrées dans l'ECR au début du recrutement. En tant que tel, nous avons convenu (avant de commencer l'ECR) avec le comité d'éthique et le groupe de pilotage de l'essai que si nous n'atteignions pas la taille de l'échantillon cible après six mois ou le recrutement, le processus de recrutement serait alors suspendu et serait re- ouvert en octobre 2019 (lorsque l'exposition à la lumière environnementale serait la même que pendant la période de recrutement hivernale initiale).

Bien que notre taux de randomisation projeté soit conforme aux attentes (et que nous ayons randomisé plus de 600 individus au mois 4-5 de l'étude), deux problèmes se sont posés à la fin de la randomisation. Le premier était totalement imprévisible, à savoir qu'une panne d'électricité régionale signifiait que nous ne pouvions pas randomiser correctement les admissions pour une période de week-end de 72 heures (pendant laquelle > 15 admissions se sont produites). Après discussion, il a été convenu que le système manuel de randomisation qui a été introduit au cours de ce week-end ne pouvait être considéré comme équivalent au système automatisé, de sorte que ces cas ont été immédiatement exclus de l'échantillon ECR. Deuxièmement, le taux d'occupation des lits en janvier et février a été d'environ 100 %, ce qui signifie que de nombreuses randomisations ne peuvent pas être effectuées (c'est-à-dire que le patient est randomisé mais ne peut ensuite être admis dans la condition d'éclairage à laquelle il a été affecté).

Nous avons entrepris la modélisation du nombre prévu de randomisations qui seraient réalisées (c.-à-d. admis à la condition d'éclairage attribuée lors de la randomisation) et avoir donné son consentement éclairé par écrit avant le 12 avril. les taux d'admission projetés, nous pensons que cette taille d'échantillon se situe à la limite inférieure de la population estimée de l'étude (puisque nous sommes autorisés à poursuivre le recrutement pendant au moins six mois consécutifs). Nous avons modélisé le meilleur et le pire scénario. Le meilleur scénario suggérait que nous atteindrions l'échantillon cible d'ici le 12 avril (> 400), mais le pire scénario suggérait que nous n'aurions peut-être randomisé, terminé l'attribution correcte et obtenu le consentement différé que dans environ 350 à 360 cas.

Compte tenu de ce qui précède et de l'accord préalable au procès selon lequel le recrutement pourrait être suspendu et rouvert en octobre 2019, c'est la ligne de conduite que nous avons prise. Comme nous ne cassons pas les codes de randomisation (terminés comme attribués ou échoués) ou ne faisons pas correspondre ceux auxquels les individus ont donné leur consentement (via la procédure différée), nous ne pouvons pas connaître le nombre exact de participants à l'essai que nous devons recruter en octobre. Cependant, le protocole original indiquait que nous recruterions 400 à 500 participants. Dans cette optique, nous rouvrirons la randomisation pendant six semaines, à compter d'octobre 2019, et clôturerons la procédure de consentement d'ici la fin novembre 2019.

Ajouté le 7 octobre 2021 :

Le plan d'analyse statistique (PAS) a été rédigé avant que quiconque ait effectué des analyses sur les données de l'essai. Les analyses des données de l'essai commenceront une semaine après le téléchargement du SAP sur https://register.clinicaltrials.gov.