Testování účinnosti večerního prostředí se sníženým modrým světlem na akutním psychiatrickém oddělení

V posledních desetiletích byla věnována zvýšená pozornost vlivu narušeného spánku na celkové zdraví. Například abnormality cyklu spánku a bdění spojené s cirkadiánními dysrytmiemi jsou spojeny s fyzickými poruchami, jako je diabetes, metabolické abnormality, obezita, zhoršené fungování imunitního systému a větší riziko rakoviny. Vzhledem k tomu, že světlo je ústředním zeitgeberem cirkadiánního systému, vedlo to některé výzkumníky k prozkoumání výhod fototerapií nebo chronoterapií u vybraných nemocí, zejména u jedinců, kteří mají souběžnou komorbidní duševní poruchu. To druhé je pozoruhodné, protože problémy se spánkem jsou v oblasti duševního zdraví jedinečně důležité. Abnormality spánku mohou být například prodromální symptomy, které předcházejí nástupu první epizody závažné duševní poruchy, poruchy cyklu spánku a bdění jsou kritérii symptomů unipolárních a bipolárních poruch a cirkadiánní dysrytmie mohou zhoršit sebevražedné chování. Kromě toho výzkum ukazuje, že každodenní variabilita v cyklu spánek-bdění je spojena s delší dobou přijetí na akutní psychiatrickou lůžkovou jednotku a četností agresivního chování a násilných incidentů. A konečně, a to je důležité, problémy se spánkem jsou často posledními klinickými příznaky, které je třeba vyřešit během zotavování z akutní epizody nálady nebo psychotické poruchy. Celkově experimentální a klinický výzkum zdůrazňuje vzájemný vztah mezi poruchami spánku a bdění a duševními poruchami, což ukazuje, že se navzájem udržují a zhoršují a že lepší spánek je spojen se zlepšením duševního stavu.

Výše uvedená pozorování zvýšila povědomí o potřebě stabilizovat cykly spánku a bdění u jedinců s vážnými duševními poruchami a zdůraznila důležitost začlenění terapeutických intervencí zaměřených na cirkadiánní dysrytmie jako doplněk k jiné léčbě nabízené pro epizody akutních onemocnění. Psychologické a farmakologické intervence jsou účinnými přístupy pro poruchy cyklu spánku a bdění u dospělých bez komorbidních duševních poruch. Jejich použití u jedinců s akutní exacerbací závažného duševního onemocnění však může být problematické, včetně zeslabení poměru přínosu a rizika u terapií nebo kontraindikací užívání některých léků. Částečně v reakci na tyto obavy, ale také kvůli novému výzkumu cirkadiánních rytmů se pozornost přesunula na potenciální roli chronoterapeutických intervencí založených na kontrolovaném vystavení environmentálním podnětům, které působí na biologické rytmy. Tyto strategie se zpočátku zaměřovaly kupř. terapie jasným světlem pro sezónní afektivní poruchy a pro některé podtypy deprese; ale v poslední době byly rozšířeny např. terapie tmou (14 hodin denně ve tmě) nebo použití modrých blokovacích brýlí u pacientů, kteří jsou hospitalizováni kvůli léčbě akutní mánie. Dosud byly klinické studie všech těchto intervencí zaměřeny na malé a/nebo homogenní vzorky se specifikovanou poruchou spánku nebo nálady (např. syndrom zpožděné spánkové fáze nebo bipolární deprese atd.) a vyžadovaly, aby účastníci studie dodržovali protokol pro opakované používání zařízení ve specifikovanou denní dobu (sezení u lampy, odpočinek v nucené tmě nebo nošení brýlí atd. ).

Výše uvedené představují zajímavé léčebné pokroky. Vzhledem k prevalenci poruch cyklu spánku a bdění u jedinců s duševními poruchami je však logické rozšířit pokusy o použití těchto typů intervencí na širší transdiagnostickou populaci. Kromě toho, aby se zvýšila zobecnitelnost intervencí, bylo by užitečné vyhnout se osobní odpovědnosti za dodržování protokolů týkajících se vystavení různé intenzitě nebo spektru světla jedincům, kteří jsou akutně nemocní. Pragmatickou alternativou je vytvoření terapeutického prostředí pro pacienty s vážnými duševními poruchami, kde jsou změny světelné expozice regulovány automaticky a kde programovatelné světelné podmínky tvoří nedílnou součást nemocniční jednotky. Toto je zajímavá možnost, protože se málo zvažovalo, jak by mohla být využita současná technologie ke zvýšení jakýchkoli výhod akutní léčby v lůžkovém zařízení. Historicky nabízely akutní psychiatrické přijímací jednotky azyl a místo bezpečí a předpokládá se, že rutiny a strukturované aktivity na oddělení mohou snížit vzrušení, upravit vzorce cyklu spánek a bdění a zlepšit sebevědomí a sebeúctu atd. Důraz je však kladen především na fyzikální a farmakologickou léčbu, která snižuje symptomy a sebevražednost, zlepšuje sociální fungování a dostatečně zlepšuje psychický stav jedince, aby umožnil včasný návrat do ambulantní nebo komunitní péče. Méně pozornosti bylo věnováno vytvoření nejmodernějšího lůžkového prostředí.

Vyšetřovatelé se podíleli na plánování a návrhu nově vybudované psychiatrické jednotky a tento proces jim umožnil zvážit, jak by bylo možné upravit lůžkové prostředí, aby se pokusilo zlepšit zotavení z akutního onemocnění. Jednotka se skládá ze dvou oddělení: jedno oddělení je vybaveno nejmodernější osvětlovací technikou, druhé oddělení má identické uspořádání a vybavení, ale má normální světelné podmínky. Tato jednotka nabízí jedinečnou příležitost prozkoumat, jak může expozice různým světelným podmínkám změnit cykly spánku a bdění a jak mohou jakékoli změny ovlivnit klinické a funkční výsledky jedinců, kteří prožívají akutní epizodu těžké duševní poruchy, která vyžaduje hospitalizaci. Zjištění by mohla ovlivnit budoucí design nemocničních jednotek nabízejících péči pacientům s duševními nebo fyzickými poruchami.

Cílem vyšetřovatelů je získat 400 jedinců, kteří dají písemný informovaný souhlas k účasti na dvouramenné randomizované kontrolované klinické studii (RCT) s pragmatickou účinností. Na základě předpokládané míry přijetí se však vyšetřovatelé domnívají, že velikost tohoto vzorku je na spodní hranici odhadované studované populace, protože mohou pokračovat v náboru po dobu nejméně šesti po sobě jdoucích měsíců.

Oprávněné osoby budou přiděleny na oddělení s osvětlovacím systémem, který vytváří prostředí s modrým vyčerpaným večerním světlem, nebo na oddělení se stejným uspořádáním a vybavením, ale bez nové světelné techniky. Pokus otestuje, zda prostředí s programovatelnými světelnými podmínkami nabízí nějaké další výhody nad rámec těch, které jsou spojeny s běžnou léčbou na akutní psychiatrické lůžkové jednotce. Hlavním cílem je zjistit, zda existují nějaké rozdíly mezi skupinami v průměrné délce hospitalizace. Kromě toho vyšetřovatelé prozkoumají, zda se mezi skupinami liší úroveň fungování, každodenní hodnocení symptomů, epizody sebevražedného chování nebo agresivního chování, užívání léků a nežádoucí účinky, které si sami hlásili, a zda kratší trvání přijetí je spojeno s větší stabilita cyklů spánku a bdění a cirkadiánních rytmů.

Vzhledem k tomu, že tato stopa probíhá v jedinečném prostředí, provedou výzkumníci několik doplňkových výzkumů, aby určili rozsah přínosů nebo nepříznivých účinků na subpopulace pacientů (např. různé diagnostické podskupiny) a prozkoumejte všechny potenciální výhody nebo nevýhody používání tohoto nového osvětlovacího systému, včetně aktigrafických záznamů vzorců spánku a bdění u sester a jakýchkoliv samých hlášených účinků na pohodu, které zaznamenali odborníci, kteří mají zkušenost s prací v obou oddělení.

Aktualizace 8. března 2019

Jak je uvedeno v původním protokolu, naším cílem bylo získat minimálně 400 jedinců, kteří dají písemný informovaný souhlas s účastí na dvouramenné randomizované kontrolované klinické studii (RCT) s pragmatickou účinností, s očekáváním, že ve skutečnosti zahrneme asi 200- 250 jednotlivců na skupinu. Tento cíl náboru bere v úvahu „neúspěch při dokončení randomizace“ (tj. pacient je randomizován do určitých světelných podmínek, ale není přijat na lůžko na oddělení s přidělenými světelnými podmínkami; k tomu může dojít z řady důvodů, které byly uvedené v původním protokolu) a postup odloženého souhlasu (podotýkáme, že prodleva mezi randomizací a souhlasem je v průměru asi 14 dní).

Období náboru bylo asi 6 měsíců (23. října 2018 až 12. dubna 2019), ale stanovili jsme limit pro randomizaci do 31. března a pro získání odloženého souhlasu do 12. dubna. Tento časový rámec byl vybrán, protože odpovídá zimnímu období v této oblasti Norska. Po 31. březnu se mění letní čas a také zažíváme velmi odlišnou expozici okolnímu světlu (dlouhé dny, krátké noci atd.). To je důležité, protože to znamená, že jakékoli prodloužení doby náboru musí být odloženo, dokud se expozice okolnímu světlu neshoduje s jedinci, kteří vstoupili do RCT na začátku náboru. Jako takoví jsme se (před zahájením RCT) s etickou komisí a zkušební řídící skupinou dohodli, že pokud po šesti měsících nebo náboru nedosáhneme cílové velikosti vzorku, bude náborový proces pozastaven a bude obnoven. otevřeno v říjnu 2019 (kdy by expozice okolního světla byla stejná jako během původního zimního období náboru).

Ačkoli naše předpokládaná míra randomizace odpovídá očekávání (a do 4.–5. měsíce studie jsme randomizovali > 600 jedinců), vyvstaly dva problémy s dokončením randomizace. První bylo naprosto nepředvídatelné, konkrétně to, že regionální výpadek elektřiny znamenal, že jsme nemohli správně náhodně vybrat příjem na 72hodinové víkendové období (během více než 15 vstupů). Po diskuzi bylo dohodnuto, že manuální systém randomizace, který byl zaveden během tohoto víkendu, nelze považovat za ekvivalentní automatizovanému systému, takže tyto případy byly okamžitě vyloučeny ze vzorku RCT. Za druhé, míra obsazenosti lůžek v lednu a únoru byla přibližně 100 %, což znamená, že mnoho randomizací nelze dokončit (tj. pacient je randomizován, ale nemůže být přijat do světelných podmínek, do kterých byl přidělen).

Provedli jsme modelování předpokládaného počtu randomizací, které by byly dokončeny (tj. přijati ke světelným podmínkám přiděleným při randomizaci) a dali písemný informovaný souhlas do 12. dubna. předpokládané míry přijetí se domníváme, že velikost tohoto vzorku je na spodní hranici odhadované studijní populace (protože máme povoleno pokračovat v náboru po dobu nejméně šesti po sobě jdoucích měsíců). Modelovali jsme nejlepší a nejhorší scénář. Nejlepší scénář naznačoval, že bychom dosáhli cílového vzorku do 12. dubna (> 400), ale scénář nejhoršího případu naznačoval, že jsme pouze náhodně provedli správnou alokaci a získali opožděný souhlas v přibližně 350–360 případech.

Vzhledem k výše uvedenému a dohodě před zahájením soudního řízení, že nábor může být pozastaven a znovu otevřen v říjnu 2019, jsme přijali toto opatření. Protože neporušujeme kódy pro randomizaci (vyplněné jako přidělené nebo neúspěšné) ani nesrovnáváme ty, se kterými jednotlivci dali souhlas (prostřednictvím odloženého postupu), nemůžeme znát přesný počet účastníků studie, které potřebujeme v říjnu přijmout. Původní protokol však uváděl, že nabereme 400–500 účastníků. S ohledem na to znovu otevřeme randomizaci na šest týdnů, počínaje říjnem 2019, a uzavřeme postup souhlasu do konce listopadu 2019.

Přidáno 7. října 2021:

Statistický analytický plán (SAP) byl sepsán dříve, než kdokoli provedl jakoukoli analýzu dat ze studie. Analýzy dat ze zkoušky začnou jeden týden po nahrání SAP na https://register.clinicaltrials.gov.