Testando a eficácia de um ambiente noturno com pouca luz azul em uma ala psiquiátrica aguda

Nas últimas décadas, tem havido maior atenção ao impacto do sono perturbado na saúde geral. Por exemplo, anormalidades do ciclo sono-vigília associadas a arritmias circadianas estão associadas a distúrbios físicos, como diabetes, anormalidades metabólicas, obesidade, funcionamento prejudicado do sistema imunológico e maior risco de câncer. Dado que a luz é um zeitgeber central do sistema circadiano, isso levou alguns pesquisadores a explorar os benefícios da foto ou cronoterapia para doenças médicas selecionadas, especialmente naqueles indivíduos que têm um transtorno mental comórbido concomitante. Este último é digno de nota, pois os problemas do sono são exclusivamente importantes no campo da saúde mental. Por exemplo, anormalidades do sono podem ser sintomas prodrômicos que precedem o início de um primeiro episódio de um transtorno mental maior, interrupções do ciclo sono-vigília são sintomas critérios de transtornos unipolares e bipolares e disritmias circadianas podem exacerbar comportamentos suicidas. Além disso, a pesquisa demonstra que a variabilidade diária no ciclo sono-vigília está associada a maior duração da internação em uma unidade de internação psiquiátrica aguda e à frequência de comportamento agressivo e incidentes violentos. Por último, e importante, os problemas de sono costumam ser os últimos sintomas clínicos a serem resolvidos durante a recuperação de um episódio agudo de humor ou transtorno psicótico. No geral, pesquisas experimentais e clínicas enfatizam a relação recíproca entre distúrbios do sono-vigília e transtornos mentais, mostrando que eles se perpetuam e exacerbam um ao outro e que a melhora do sono está associada a melhorias no estado mental.

As observações observadas acima aumentaram a conscientização sobre a necessidade de estabilizar os ciclos sono-vigília em indivíduos com transtornos mentais graves e destacaram a importância de incorporar intervenções terapêuticas direcionadas a disritmias circadianas como adjuvantes a outros tratamentos oferecidos para episódios de doença aguda. Intervenções psicológicas e farmacológicas são abordagens eficazes para distúrbios do ciclo sono-vigília em adultos sem transtornos mentais comórbidos. No entanto, seu uso em indivíduos com exacerbação aguda de uma doença mental grave pode ser problemático, incluindo atenuação da relação benefício-risco para terapias ou contra-indicações ao uso de alguns medicamentos. Em parte como resposta a essas preocupações, mas também devido a novas pesquisas sobre os ritmos circadianos, a atenção se voltou para o papel potencial das intervenções cronoterapêuticas baseadas em exposições controladas a estímulos ambientais que atuam nos ritmos biológicos. Essas estratégias inicialmente se concentraram em, e. terapia de luz brilhante para distúrbios afetivos sazonais e para alguns subtipos de depressão; mas mais recentemente eles foram estendidos para e. terapia escura (passar 14 horas no escuro por dia) ou o uso de óculos de bloqueio azul em pacientes hospitalizados para tratamento de mania aguda. Até o momento, os ensaios clínicos de todas essas intervenções foram direcionados a amostras pequenas e/ou homogêneas com um distúrbio específico do sono ou do humor (p. síndrome da fase atrasada do sono ou depressão bipolar, etc.) e exigiram que os participantes do estudo aderissem a um protocolo para o uso repetido de equipamentos em horários específicos do dia (sentado perto de uma lâmpada, descansando na escuridão forçada ou usando óculos, etc. ).

Os itens acima representam avanços interessantes no tratamento. No entanto, dada a prevalência de distúrbios do ciclo sono-vigília em indivíduos com transtornos mentais, é lógico estender os ensaios do uso desses tipos de intervenções para populações transdiagnósticas mais amplas. Além disso, para aumentar a generalização das intervenções, seria útil evitar atribuir responsabilidade pessoal por seguir protocolos relativos à exposição a diferentes intensidades ou espectros de luz para indivíduos que estão gravemente indispostos. Uma alternativa pragmática é criar um ambiente terapêutico para pacientes com transtornos mentais graves, onde as mudanças na exposição à luz são reguladas automaticamente e onde as condições de iluminação programáveis ​​são parte integrante de uma unidade hospitalar. Esta é uma opção intrigante, pois pouca consideração foi dada a como a tecnologia contemporânea pode ser empregada para aumentar os benefícios do tratamento agudo em uma unidade de internação. Historicamente, as unidades de internação psiquiátrica aguda oferecem asilo e um local seguro, e supõe-se que as rotinas da enfermaria e as atividades estruturadas possam reduzir a excitação, regularizar os padrões do ciclo sono-vigília e melhorar a confiança e a autoestima, etc. No entanto, o foco está principalmente em tratamentos físicos e farmacológicos que reduzem os sintomas e a tendência suicida, melhoram o funcionamento social e melhoram suficientemente o estado mental do indivíduo para permitir um retorno oportuno ao atendimento ambulatorial ou comunitário. Menos atenção tem sido dada à criação de um meio de internação de última geração.

Os investigadores estiveram envolvidos no planejamento e projeto de uma unidade psiquiátrica recém-construída e esse processo permitiu que eles considerassem como o ambiente de internação poderia ser modificado para tentar melhorar a recuperação de doenças agudas. A unidade é composta por duas enfermarias: uma enfermaria incorpora tecnologia de iluminação de ponta, enquanto a outra enfermaria tem layout e instalações idênticos, mas com condições normais de iluminação. Esta unidade oferece uma oportunidade única para explorar como a exposição a diferentes condições de iluminação pode modificar os ciclos sono-vigília e como quaisquer alterações podem impactar nos resultados clínicos e funcionais de indivíduos que vivenciam um episódio agudo de um transtorno mental grave que requer internação. As descobertas podem influenciar o design futuro de unidades hospitalares que oferecem atendimento a pacientes com transtornos mentais ou físicos.

Os investigadores pretendem recrutar 400 indivíduos que deem consentimento informado por escrito para participar de um estudo de tratamento clínico randomizado controlado (RCT) de eficácia pragmática de dois braços. No entanto, com base nas taxas de admissão projetadas, os investigadores acreditam que esse tamanho de amostra está no limite inferior da população de estudo estimada, pois eles podem continuar o recrutamento por pelo menos seis meses consecutivos.

Os indivíduos qualificados serão alocados em uma enfermaria com um sistema de iluminação que produza um ambiente com luz noturna azulada ou em uma enfermaria com o mesmo layout e instalações, mas sem a nova tecnologia de iluminação. O estudo testará se o ambiente com condições de iluminação programáveis ​​oferece algum benefício adicional além daqueles associados ao tratamento usual em uma unidade de internação psiquiátrica aguda. Os principais objetivos são verificar se há diferenças entre os grupos na duração média da internação. Além disso, os investigadores explorarão se o nível de funcionamento, as classificações dos sintomas do dia-a-dia, os episódios de tendência suicida ou comportamento agressivo, o uso de medicamentos e os efeitos colaterais auto-relatados diferem entre os grupos e se a duração mais curta da internação está associada a maior estabilidade dos ciclos sono-vigília e ritmos circadianos.

Dado que esta trilha ocorre em um ambiente único, os investigadores realizarão várias investigações auxiliares para determinar a gama de benefícios ou efeitos adversos para subpopulações de pacientes (por exemplo, diferentes subgrupos de diagnóstico) e examinar quaisquer benefícios ou desvantagens potenciais para o uso deste novo sistema de iluminação, incluindo registros actigráficos de padrões de sono-vigília de enfermeiras e quaisquer efeitos auto-relatados sobre o bem-estar que são registrados por profissionais que trabalham em ambos enfermarias.

Atualização em 8 de março de 2019

Conforme observado no protocolo original, nosso objetivo era recrutar um mínimo de 400 indivíduos que dessem consentimento informado por escrito para participar de um ensaio clínico randomizado controlado (RCT) de eficácia pragmática de dois braços, com a expectativa de que realmente incluiríamos cerca de 200 250 indivíduos por grupo. Essa meta de recrutamento leva em consideração a 'falha na randomização completa' (ou seja, o paciente é randomizado para uma condição de iluminação especificada, mas não é admitido no leito da enfermaria com a condição de iluminação alocada; isso pode ocorrer por vários motivos que foram listados no protocolo original) e o procedimento de consentimento tardio (observamos que o atraso entre a randomização e o consentimento é, em média, cerca de 14 dias).

O período de recrutamento foi de cerca de 6 meses (23 de outubro de 2018 a 12 de abril de 2019), mas definimos um limite de randomização para 31 de março e para obtenção de consentimento tardio de 12 de abril. Este período de tempo foi selecionado porque corresponde ao período de inverno nesta região da Noruega. Depois de 31 de março, o horário de verão muda e também experimentamos uma exposição à luz ambiental muito diferente (dias longos, noites curtas, etc.). Isso é relevante, pois significa que qualquer extensão do período de recrutamento precisa ser adiada até que a exposição à luz ambiental corresponda àquela experimentada por indivíduos que entraram no RCT no início do recrutamento. Como tal, concordamos (antes de iniciar o RCT) com o comitê de ética e o grupo de direção do estudo que, se ficarmos aquém do tamanho alvo da amostra após seis meses ou recrutamento, o processo de recrutamento seria suspenso e seria re- aberto em outubro de 2019 (quando a exposição à luz ambiental seria a mesma do período original de recrutamento no inverno).

Embora nossa taxa de randomização projetada seja a esperada (e randomizamos >600 indivíduos no mês 4-5 do estudo), dois problemas surgiram com a conclusão da randomização. A primeira foi totalmente imprevisível, ou seja, uma falha de energia elétrica regional significava que não poderíamos randomizar adequadamente as admissões para um período de fim de semana de 72 horas (durante a ocorrência de >15 admissões). Após discussão, foi acordado que o sistema manual de randomização introduzido naquele fim de semana não poderia ser considerado equivalente ao sistema automatizado, de modo que esses casos foram imediatamente excluídos da amostra do RCT. Em segundo lugar, a taxa de ocupação de leitos em janeiro e fevereiro foi de cerca de 100%, o que significa que muitas randomizações não podem ser concluídas (ou seja, o paciente é randomizado, mas não pode ser admitido na condição de iluminação para a qual foi alocado).

Empreendemos a modelagem do número projetado de randomizações que seriam concluídas (ou seja, admitidos na condição de iluminação alocada na randomização) e deram consentimento informado por escrito até 12 de abril. as taxas de admissão projetadas, acreditamos que esse tamanho de amostra está no limite inferior da população de estudo estimada (uma vez que temos permissão para continuar o recrutamento por pelo menos seis meses consecutivos). Modelamos o melhor e o pior cenário. O melhor cenário sugeria que atingiríamos a amostra alvo até 12 de abril (> 400), mas o pior cenário sugeria que poderíamos apenas ter randomizado, concluído a alocação correta e obtido o consentimento tardio em cerca de 350-360 casos.

Dado o exposto, e o acordo pré-julgamento de que o recrutamento poderia ser suspenso e reaberto em outubro de 2019, este é o curso de ação que tomamos. Como não quebramos os códigos para randomização (concluído conforme alocado ou reprovado) ou combinamos aqueles aos quais os indivíduos deram consentimento (por meio do procedimento adiado), não podemos saber o número exato de participantes do estudo que precisamos recrutar em outubro. No entanto, o protocolo original afirmava que recrutaríamos de 400 a 500 participantes. Com isso em mente, reabriremos a randomização por seis semanas, a partir de outubro de 2019, e encerraremos o procedimento de consentimento até o final de novembro de 2019.

Adicionado em 7 de outubro de 2021:

O Plano Analítico Estatístico (SAP) foi escrito antes que alguém tenha realizado qualquer análise dos dados do estudo. As análises dos dados do estudo começarão uma semana após o upload do SAP para https://register.clinicaltrials.gov.