Prueba de la eficacia de un entorno de luz azul empobrecido vespertino en una sala de psiquiatría aguda

En las últimas décadas se ha prestado más atención al impacto de las alteraciones del sueño en la salud general. Por ejemplo, las anomalías del ciclo sueño-vigilia relacionadas con las arritmias circadianas se asocian con trastornos físicos como diabetes, anomalías metabólicas, obesidad, deterioro del funcionamiento del sistema inmunitario y un mayor riesgo de cáncer. Dado que la luz es un zeitgeber central del sistema circadiano, esto llevó a algunos investigadores a explorar los beneficios de las foto o cronoterapias para enfermedades médicas seleccionadas, especialmente en aquellas personas que tienen un trastorno mental comórbido concurrente. Este último es digno de mención, ya que los problemas del sueño son especialmente importantes en el campo de la salud mental. Por ejemplo, las anomalías del sueño pueden ser síntomas prodrómicos que preceden al inicio de un primer episodio de un trastorno mental importante, las alteraciones del ciclo sueño-vigilia son síntomas criterio de los trastornos unipolares y bipolares y las arritmias circadianas pueden exacerbar las conductas suicidas. Además, la investigación demuestra que la variabilidad diaria en el ciclo de sueño y vigilia está asociada con una mayor duración de la admisión a una unidad de hospitalización psiquiátrica aguda y la frecuencia de comportamiento agresivo e incidentes violentos. Por último, y lo que es más importante, los problemas del sueño suelen ser los últimos síntomas clínicos que se resuelven durante la recuperación de un episodio agudo de un trastorno psicótico o del estado de ánimo. En general, la investigación experimental y clínica enfatiza la relación recíproca entre las interrupciones del sueño y la vigilia y los trastornos mentales, lo que demuestra que se perpetúan y exacerban entre sí y que la mejora del sueño se asocia con mejoras en el estado mental.

Las observaciones mencionadas anteriormente han aumentado la conciencia de la necesidad de estabilizar los ciclos de sueño y vigilia en personas con trastornos mentales graves y han resaltado la importancia de incorporar intervenciones terapéuticas dirigidas a las arritmias circadianas como complemento de otros tratamientos ofrecidos para episodios de enfermedades agudas. Las intervenciones psicológicas y farmacológicas son enfoques eficaces para los trastornos del ciclo sueño-vigilia en adultos sin trastornos mentales comórbidos. Sin embargo, su uso en personas con una exacerbación aguda de una enfermedad mental importante puede ser problemático, incluida la atenuación de la relación beneficio-riesgo de las terapias o las contraindicaciones para el uso de algunos medicamentos. En parte como respuesta a estas preocupaciones, pero también debido a nuevas investigaciones sobre los ritmos circadianos, la atención se ha desplazado hacia el papel potencial de las intervenciones cronoterapéuticas basadas en exposiciones controladas a estímulos ambientales que actúan sobre los ritmos biológicos. Estas estrategias se centraron inicialmente en, p. terapia de luz brillante para los trastornos afectivos estacionales y para algunos subtipos de depresión; pero más recientemente se han extendido a, p. terapia oscura (pasar 14 horas en la oscuridad por día) o el uso de anteojos de bloqueo azul en pacientes que están hospitalizados para el tratamiento de la manía aguda. Hasta la fecha, los ensayos clínicos de todas estas intervenciones se han dirigido a muestras pequeñas y/u homogéneas con un trastorno del sueño o del estado de ánimo específico (p. síndrome de retraso de la fase del sueño o depresión bipolar, etc.) y han requerido a los participantes del estudio que se adhieran a un protocolo para el uso repetido del equipo en momentos específicos del día (sentados junto a una lámpara, descansando en la oscuridad forzada o usando anteojos, etc. ).

Lo anterior representa interesantes avances en el tratamiento. Sin embargo, dada la prevalencia de trastornos del ciclo sueño-vigilia en personas con trastornos mentales, es lógico ampliar los ensayos sobre el uso de este tipo de intervenciones a poblaciones transdiagnósticas más amplias. Además, para mejorar la generalización de las intervenciones, sería útil evitar dar la responsabilidad personal de seguir los protocolos con respecto a la exposición a diferentes intensidades o espectros de luz a personas que se encuentran gravemente enfermas. Una alternativa pragmática es crear un entorno terapéutico para pacientes con trastornos mentales graves donde los cambios en la exposición a la luz se regulan automáticamente y donde las condiciones de iluminación programables forman parte integral de una unidad hospitalaria. Esta es una opción intrigante, ya que se ha prestado poca atención a cómo se podría emplear la tecnología contemporánea para aumentar los beneficios del tratamiento agudo en un centro de hospitalización. Históricamente, las unidades de admisión psiquiátrica aguda han ofrecido asilo y un lugar seguro, y se supone que las rutinas de la sala y las actividades estructuradas pueden reducir la excitación, regularizar los patrones del ciclo de sueño y vigilia y mejorar la confianza y la autoestima, etc. Sin embargo, la atención se centra principalmente en los tratamientos físicos y farmacológicos que reducen los síntomas y las tendencias suicidas, mejoran el funcionamiento social y mejoran lo suficiente el estado mental de las personas para permitir un retorno oportuno a la atención ambulatoria o comunitaria. Se ha prestado menos atención a la creación de un entorno hospitalario de última generación.

Los investigadores han estado involucrados en la planificación y el diseño de una unidad psiquiátrica recién construida y este proceso les ha permitido considerar cómo podría modificarse el entorno de hospitalización para tratar de mejorar la recuperación de una enfermedad aguda. La unidad consta de dos salas: una sala incorpora tecnología de iluminación de última generación, mientras que la otra sala tiene un diseño e instalaciones idénticos pero tiene condiciones de iluminación normales. Esta unidad ofrece una oportunidad única para explorar cómo la exposición a diferentes condiciones de iluminación puede modificar los ciclos de sueño y vigilia y cómo cualquier cambio puede afectar los resultados clínicos y funcionales de las personas que experimentan un episodio agudo de un trastorno mental grave que requiere atención hospitalaria. Los hallazgos podrían influir en el diseño futuro de las unidades hospitalarias que ofrecen atención a pacientes con trastornos mentales o físicos.

El objetivo de los investigadores es reclutar a 400 personas que den su consentimiento informado por escrito para participar en un ensayo clínico controlado aleatorio (RCT) de eficacia pragmática de dos brazos. Sin embargo, según las tasas de admisión proyectadas, los investigadores creen que este tamaño de muestra se encuentra en el límite inferior de la población de estudio estimada, ya que se les permite continuar con el reclutamiento durante al menos seis meses consecutivos.

Las personas elegibles serán asignadas a una sala con un sistema de iluminación que produzca un ambiente con luz azul tenue del atardecer o a una sala con el mismo diseño e instalaciones pero sin la nueva tecnología de iluminación. El ensayo evaluará si el entorno con condiciones de iluminación programables ofrece beneficios adicionales más allá de los asociados con el tratamiento habitual en una unidad de hospitalización psiquiátrica aguda. Los objetivos principales son examinar si existen diferencias entre los grupos en la duración media de la hospitalización. Además, los investigadores explorarán si el nivel de funcionamiento, las calificaciones de los síntomas diarios, los episodios de comportamiento suicida o agresivo, el uso de medicamentos y los efectos secundarios autoinformados difieren entre los grupos y si la duración más corta de la hospitalización se asocia con una mayor estabilidad de los ciclos de sueño-vigilia y los ritmos circadianos.

Dado que este ensayo tiene lugar en un entorno único, los investigadores llevarán a cabo varias investigaciones auxiliares para determinar el rango de beneficios o efectos adversos para las subpoblaciones de pacientes (p. diferentes subgrupos de diagnóstico) y examinar los posibles beneficios o inconvenientes del uso de este nuevo sistema de iluminación, incluidos los registros actigráficos de los patrones de sueño y vigilia de las enfermeras y cualquier efecto autoinformado sobre el bienestar registrado por profesionales que tienen experiencia trabajando en ambos. salas.

Actualización 8 de marzo de 2019

Como se señaló en el protocolo original, nuestro objetivo era reclutar un mínimo de 400 personas que dieran su consentimiento informado por escrito para participar en un ensayo clínico controlado aleatorio (ECA) de eficacia pragmática de dos brazos, con la expectativa de que en realidad incluiríamos alrededor de 200- 250 personas por grupo. Este objetivo de reclutamiento tiene en cuenta el 'no completar la aleatorización' (es decir, el paciente se aleatoriza a una condición de iluminación específica, pero no se le admite en la cama de la sala con la condición de iluminación asignada; esto puede ocurrir por una serie de razones que fueron enumerados en el protocolo original) y el procedimiento de consentimiento demorado (notamos que la demora entre la aleatorización y el consentimiento es, en promedio, de aproximadamente 14 días).

El período de reclutamiento fue de aproximadamente 6 meses (del 23 de octubre de 2018 al 12 de abril de 2019), pero establecimos un límite para la aleatorización hasta el 31 de marzo y para obtener el consentimiento retrasado hasta el 12 de abril. Se seleccionó este período de tiempo porque corresponde al período invernal en esta región de Noruega. Después del 31 de marzo, cambia el horario de verano y también experimentamos una exposición a la luz ambiental muy diferente (días largos, noches cortas, etc.). Esto es relevante porque significa que cualquier extensión del período de reclutamiento debe retrasarse hasta que la exposición a la luz ambiental coincida con la experimentada por las personas que ingresaron al RCT al comienzo del reclutamiento. Como tal, acordamos (antes de comenzar el ECA) con el comité de ética y el grupo directivo del ensayo que si no alcanzamos el tamaño de la muestra objetivo después de seis meses o el reclutamiento, entonces el proceso de reclutamiento se suspendería y se retomaría. abrió en octubre de 2019 (cuando la exposición a la luz ambiental sería la misma que durante el período de reclutamiento invernal original).

Aunque nuestra tasa de aleatorización proyectada es la esperada (y hemos aleatorizado >600 individuos para el mes 4-5 del estudio), han surgido dos problemas con la finalización de la aleatorización. El primero fue totalmente impredecible, a saber, que una falla de energía eléctrica regional significó que no pudimos aleatorizar adecuadamente las admisiones durante un período de fin de semana de 72 horas (durante el cual ocurrieron más de 15 admisiones). Después de la discusión, se acordó que el sistema manual de aleatorización que se introdujo durante ese fin de semana no podía considerarse equivalente al sistema automatizado, por lo que estos casos se excluyeron inmediatamente de la muestra del ECA. En segundo lugar, la tasa de ocupación de camas en enero y febrero ha sido de alrededor del 100 %, lo que significa que muchas aleatorizaciones no pueden completarse (es decir, el paciente es aleatorizado pero no puede ser admitido en las condiciones de iluminación a las que fueron asignados).

Realizamos el modelado del número proyectado de aleatorizaciones que se completarían (es decir, admitidos a las condiciones de iluminación asignadas en la aleatorización) y hayan dado su consentimiento informado por escrito antes del 12 de abril. las tasas de admisión proyectadas, creemos que este tamaño de muestra se encuentra en el límite inferior de la población de estudio estimada (ya que se nos permite continuar con el reclutamiento durante al menos seis meses consecutivos). Modelamos el mejor y el peor de los casos. El mejor de los casos sugirió que alcanzaríamos la muestra objetivo para el 12 de abril (>400), pero el peor de los casos sugirió que solo hayamos aleatorizado, completado la asignación correcta y obtenido el consentimiento retrasado en alrededor de 350-360 casos.

Dado lo anterior, y el acuerdo previo al juicio de que el reclutamiento podría suspenderse y reabrirse en octubre de 2019, este es el curso de acción que hemos tomado. Como no desciframos los códigos para la aleatorización (completados como asignados o fallidos) ni los comparamos con aquellos a los que las personas dieron su consentimiento (a través del procedimiento diferido), no podemos saber el número exacto de participantes del ensayo que necesitamos reclutar en octubre. Sin embargo, el protocolo original establecía que reclutaríamos entre 400 y 500 participantes. Con esto en mente, reabriremos la aleatorización durante seis semanas, a partir de octubre de 2019, y cerraremos el procedimiento de consentimiento a fines de noviembre de 2019.

Añadido el 7 de octubre de 2021:

El Plan Analítico Estadístico (SAP) se redactó antes de que nadie haya realizado ningún análisis de los datos del ensayo. Los análisis de los datos del ensayo comenzarán una semana después de que el SAP se haya cargado en https://register.clinicaltrials.gov.