Testing av effektiviteten til et kveldsblått lysmiljø på en akuttpsykiatrisk avdeling

I løpet av de siste tiårene har det vært økt oppmerksomhet på virkningen av forstyrret søvn på generell helse. For eksempel er søvn- og våknesyklusavvik knyttet til døgnrytmeforstyrrelser assosiert med fysiske lidelser som diabetes, metabolske abnormiteter, fedme, nedsatt funksjon av immunsystemet og en større risiko for kreft. Gitt at lys er en sentral zeitgeber i døgnsystemet, hadde dette ført til at noen forskere undersøkte fordelene med foto- eller kronoterapier for utvalgte medisinske sykdommer, spesielt hos de individene som har en samtidig komorbid psykisk lidelse. Det siste er bemerkelsesverdig ettersom søvnproblemer er unikt viktige innen psykisk helse. Søvnavvik kan for eksempel være prodromale symptomer som går før begynnelsen av en første episode av en alvorlig psykisk lidelse, forstyrrelser i søvn- og våknesyklusen er kriteriesymptomer på unipolare og bipolare lidelser, og døgnrytmeforstyrrelser kan forverre suicidal atferd. I tillegg viser forskning at daglig variasjon i søvn-våkne-syklusen er assosiert med lengre varighet av innleggelse på en akuttpsykiatrisk døgnavdeling og hyppighet av aggressiv atferd og voldelige hendelser. Til slutt, og viktigere, er søvnproblemer ofte de siste kliniske symptomene som skal løses under restitusjon fra en akutt episode av en stemnings- eller psykotisk lidelse. Samlet sett understreker eksperimentell og klinisk forskning det gjensidige forholdet mellom søvn- og våkneforstyrrelser og psykiske lidelser, som viser at de opprettholder og forverrer hverandre og at forbedret søvn er assosiert med forbedringer i mental tilstand.

Observasjonene nevnt ovenfor har økt bevisstheten om behovet for å stabilisere søvn- og våkensykluser hos individer med alvorlige psykiske lidelser og fremhevet viktigheten av å inkludere terapeutiske intervensjoner rettet mot døgnrytmeforstyrrelser som et tillegg til andre behandlinger som tilbys for akutte sykdomsepisoder. Psykologiske og farmakologiske intervensjoner er effektive tilnærminger for søvn- og våknesyklusforstyrrelser hos voksne uten komorbide psykiske lidelser. Imidlertid kan bruken av dem hos personer med en akutt forverring av en alvorlig psykisk lidelse være problematisk, inkludert svekkelse av nytte-til-risiko-forholdet for terapier eller kontraindikasjoner for bruk av enkelte medisiner. Delvis som et svar på disse bekymringene, men også på grunn av ny forskning på døgnrytmer, har oppmerksomheten skiftet til den potensielle rollen til kronoterapeutiske intervensjoner basert på kontrollert eksponering for miljøstimuli som virker på biologiske rytmer. Disse strategiene fokuserte i utgangspunktet på bl.a. lysterapi for sesongmessige affektive lidelser og for noen undertyper av depresjon; men i senere tid har de blitt utvidet til f.eks. mørketerapi (tilbringer 14 timer i mørke per dag) eller bruk av blå blokkerende briller for pasienter som er innlagt på sykehus for behandling av akutt mani. Til dags dato har kliniske studier av alle disse intervensjonene vært rettet mot små og/eller homogene prøver med en spesifisert søvn- eller humørforstyrrelse (f. forsinket søvnfasesyndrom eller bipolar depresjon osv.) og har krevd at studiedeltakerne skal følge en protokoll for gjentatt bruk av utstyr til bestemte tider av døgnet (sittende ved en lampe, hvile i tvunget mørke eller iført briller osv.) ).

Ovennevnte representerer interessante behandlingsfremskritt. Gitt utbredelsen av søvn- og våknesyklusforstyrrelser hos individer med psykiske lidelser, er det imidlertid logisk å utvide forsøk med bruk av denne typen intervensjoner til bredere transdiagnostiske populasjoner. Videre, for å øke generaliserbarheten til intervensjoner, ville det være nyttig å unngå å gi personlig ansvar for å følge protokoller angående eksponering for forskjellige intensiteter eller lysspektre til individer som er akutt uvel. Et pragmatisk alternativ er å skape et terapeutisk miljø for pasienter med store psykiske lidelser der endringer i lyseksponering reguleres automatisk og hvor programmerbare lysforhold utgjør en integrert del av en sykehusenhet. Dette er et spennende alternativ ettersom det har blitt tatt lite hensyn til hvordan moderne teknologi kan brukes for å øke fordelene ved akuttbehandling i en døgninstitusjon. Historisk har akuttpsykiatriske innleggelser tilbudt asyl og et trygt sted, og det antas at avdelingsrutiner og strukturerte aktiviteter kan redusere opphisselse, regularisere søvn-våkne syklusmønstre og bedre selvtillit og selvfølelse mv. Fokus er imidlertid først og fremst på fysiske og farmakologiske behandlinger som reduserer symptomer og suicidalitet, forbedrer sosial funksjon og forbedrer individets mentale tilstand tilstrekkelig til å tillate en rettidig tilbakevending til poliklinisk eller samfunnsomsorg. Mindre oppmerksomhet har blitt gitt til opprettelsen av et toppmoderne døgnmiljø.

Etterforskerne har vært involvert i planleggingen og utformingen av en nybygd psykiatrisk enhet, og denne prosessen har gjort det mulig for etterforskerne å vurdere hvordan døgnmiljøet kan modifiseres for å forsøke å forbedre utvinningen fra akutt sykdom. Enheten består av to avdelinger: en avdeling har toppmoderne lysteknologi, mens den andre avdelingen har identisk layout og fasiliteter, men har normale lysforhold. Denne enheten tilbyr en unik mulighet til å utforske hvordan eksponering for forskjellige lysforhold kan endre søvn- og våknesykluser og hvordan eventuelle endringer kan påvirke de kliniske og funksjonelle resultatene til individer som opplever en akutt episode av en alvorlig psykisk lidelse som krever døgnbehandling. Funnene kan påvirke fremtidig utforming av sykehusenheter som tilbyr omsorg til pasienter med psykiske eller fysiske lidelser.

Etterforskerne tar sikte på å rekruttere 400 personer som gir skriftlig informert samtykke til å delta i en to-arms pragmatisk effektivitet randomisert kontrollert klinisk behandlingsstudie (RCT). Basert på anslåtte opptaksrater mener imidlertid etterforskerne at denne utvalgsstørrelsen er på den nedre grensen av den estimerte studiepopulasjonen, da de har lov til å fortsette rekrutteringen i minst seks måneder på rad.

Kvalifiserte personer vil bli tildelt en avdeling med et lyssystem som produserer et miljø med blått utarmet kveldslys eller til en avdeling med samme layout og fasiliteter, men som mangler den nye lysteknologien. Forsøket skal teste om miljøet med programmerbare lysforhold gir noen tilleggsfordeler utover det som er knyttet til vanlig behandling på en akuttpsykiatrisk døgnavdeling. Hovedmålene er å undersøke om det er noen forskjeller mellom gruppene i gjennomsnittlig varighet av innleggelse. I tillegg vil etterforskerne undersøke om funksjonsnivå, daglige symptomvurderinger, episoder med suicidalitet eller aggressiv atferd, medisinbruk og selvrapporterte bivirkninger varierer mellom grupper og om kortere varighet av innleggelse er assosiert med større stabilitet av søvn-våkne-sykluser og døgnrytmer.

Gitt at dette sporet finner sted i en unik setting, vil etterforskerne gjennomføre flere tilleggsundersøkelser for å bestemme rekkevidden av fordeler eller uønskede effekter for underpopulasjoner av pasienter (f. ulike diagnostiske undergrupper) og undersøke eventuelle fordeler eller ulemper ved bruken av dette nye lyssystemet, inkludert aktigrafiske registreringer av søvn- og våknemønstre for sykepleiere og eventuelle selvrapporterte effekter på velvære som er registrert av fagfolk som har erfaring med å jobbe i begge avdelinger.

Oppdatering 8. mars 2019

Som nevnt i den opprinnelige protokollen hadde vi som mål å rekruttere minimum 400 individer som gir skriftlig informert samtykke til å delta i en to-arms pragmatisk effektivitet randomisert kontrollert klinisk behandlingsstudie (RCT), med forventning om at vi faktisk ville inkludere ca. 200- 250 personer per gruppe. Dette rekrutteringsmålet tar hensyn til «manglende fullføring av randomisering» (dvs. pasienten er randomisert til en spesifisert lystilstand, men er ikke innlagt i sengen på avdelingen med den tildelte lystilstanden; dette kan oppstå av en rekke årsaker som var oppført i den opprinnelige protokollen) og prosedyren for forsinket samtykke (vi merker oss at forsinkelsen mellom randomisering og samtykke er i gjennomsnitt ca. 14 dager).

Rekrutteringsperioden var ca. 6 måneder (23. oktober 2018 til 12. april 2019), men vi satte en grense for randomisering til 31. mars og for innhenting av forsinket samtykke til 12. april. Denne tidsrammen ble valgt fordi den tilsvarer vinterperioden i denne regionen av Norge. Etter 31. mars endres sommertiden, og vi opplever også svært forskjellig lyseksponering i miljøet (lange dager, korte netter osv.). Dette er relevant ettersom det betyr at en eventuell forlengelse av rekrutteringsperioden må utsettes inntil lyseksponeringen i miljøet samsvarer med den som opplevdes av personer som kom inn i RCT ved starten av rekrutteringen. Som sådan ble vi enige (før start av RCT) med den etiske komiteen og prøvestyringsgruppen om at hvis vi ikke nådde målprøvestørrelsen etter seks måneder eller rekruttering, ville rekrutteringsprosessen bli suspendert og vil bli gjenopprettet. åpnet i oktober 2019 (når den miljømessige lyseksponeringen ville være den samme som i den opprinnelige vinterrekrutteringsperioden).

Selv om vår anslåtte randomiseringsrate er som forventet (og vi har randomisert >600 individer etter måned 4-5 av studien), har to problemer oppstått med fullføring av randomisering. Den første var totalt uforutsigbar, nemlig at et regionalt strømbrudd førte til at vi ikke kunne randomisere innleggelser på riktig måte i en 72-timers helgeperiode (i løpet av med >15 innleggelser skjedde). Etter diskusjon ble det enighet om at det manuelle randomiseringssystemet som ble innført i løpet av den helgen ikke kunne anses som likeverdig med det automatiserte systemet, så disse tilfellene ble umiddelbart ekskludert fra RCT-utvalget. For det andre har sengebeleggsgraden i januar og februar holdt på med omtrent 100 %, noe som betyr at mange randomiseringer ikke kan fullføres (dvs. pasienten er randomisert, men kan da ikke legges inn i lysforholdene som de ble tildelt).

Vi foretok modellering av det anslåtte antallet randomiseringer som ville bli fullført (dvs. innrømmet lysforholdet tildelt ved randomisering) og har gitt skriftlig informert samtykke innen 12. april. de anslåtte opptaksratene, mener vi at denne utvalgsstørrelsen er på den nedre grensen av den estimerte studiepopulasjonen (ettersom vi har lov til å fortsette rekrutteringen i minst seks måneder på rad). Vi modellerte best- og worst-case scenario. Best-case-scenarioet antydet at vi ville oppnå målutvalget innen 12. april (>400), men verst-case-scenarioet antydet at vi kanskje bare hadde randomisert, fullført korrekt tildeling og fått det forsinkede samtykket i omtrent 350-360 tilfeller.

Gitt ovenstående, og forhåndsavtalen om at rekruttering kan stanses og gjenåpnes i oktober 2019, er dette handlingen vi har tatt. Siden vi ikke bryter kodene for randomisering (fullført som tildelt eller mislyktes) eller matcher disse som enkeltpersoner har gitt samtykke til (via utsatt prosedyre), kan vi ikke vite det nøyaktige antallet prøvedeltakere vi må rekruttere i oktober. Den opprinnelige protokollen sa imidlertid at vi skulle rekruttere 400-500 deltakere. Med dette i tankene vil vi gjenåpne randomisering i seks uker, fra oktober 2019, og avslutte samtykkeprosedyren innen utgangen av november 2019.

Lagt til 7. oktober 2021:

Statistisk analyseplan (SAP) er skrevet før noen har utført noen analyser på data fra forsøket. Analyser av dataene fra utprøvingen vil starte en uke etter at SAP er lastet opp til https://register.clinicaltrials.gov.