Testowanie skuteczności wieczornego światła zubożonego w światło niebieskie na oddziale psychiatrycznym

W ostatnich dziesięcioleciach zwrócono większą uwagę na wpływ zaburzeń snu na ogólny stan zdrowia. Na przykład nieprawidłowości cyklu snu i czuwania związane z zaburzeniami rytmu okołodobowego są związane z zaburzeniami fizycznymi, takimi jak cukrzyca, nieprawidłowości metaboliczne, otyłość, upośledzone funkcjonowanie układu odpornościowego i większe ryzyko raka. Biorąc pod uwagę, że światło jest centralnym zeitgeberem systemu okołodobowego, skłoniło to niektórych badaczy do zbadania korzyści płynących z foto- lub chronoterapii w przypadku wybranych chorób, zwłaszcza u osób ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi. To ostatnie jest godne uwagi, ponieważ problemy ze snem są wyjątkowo ważne w dziedzinie zdrowia psychicznego. Na przykład zaburzenia snu mogą być objawami prodromalnymi poprzedzającymi wystąpienie pierwszego epizodu poważnego zaburzenia psychicznego, zaburzenia cyklu snu i czuwania są objawami kryterialnymi zaburzeń afektywnych jednobiegunowych i afektywnych dwubiegunowych, a zaburzenia rytmu okołodobowego mogą nasilać zachowania samobójcze. Ponadto badania pokazują, że dobowa zmienność cyklu snu i czuwania jest związana z dłuższym czasem przyjęcia na ostry oddział psychiatryczny oraz częstością zachowań agresywnych i incydentów z użyciem przemocy. Wreszcie, co ważne, problemy ze snem są często ostatnimi objawami klinicznymi, które ustępują podczas powrotu do zdrowia po ostrym epizodzie zaburzeń nastroju lub zaburzeń psychotycznych. Ogólnie rzecz biorąc, badania eksperymentalne i kliniczne podkreślają wzajemny związek między zaburzeniami snu i czuwania a zaburzeniami psychicznymi, pokazując, że wzajemnie się utrwalają i zaostrzają oraz że lepszy sen wiąże się z poprawą stanu psychicznego.

Powyższe obserwacje zwiększyły świadomość potrzeby stabilizacji cykli snu i czuwania u osób z poważnymi zaburzeniami psychicznymi i podkreśliły znaczenie włączenia interwencji terapeutycznych ukierunkowanych na zaburzenia rytmu okołodobowego jako uzupełnienie innych terapii oferowanych w ostrych epizodach chorobowych. Interwencje psychologiczne i farmakologiczne są skutecznymi metodami leczenia zaburzeń cyklu snu i czuwania u osób dorosłych bez współistniejących zaburzeń psychicznych. Jednak ich stosowanie u osób z ostrym zaostrzeniem poważnej choroby psychicznej może być problematyczne, w tym osłabić stosunek korzyści do ryzyka dla terapii lub przeciwwskazania do stosowania niektórych leków. Częściowo w odpowiedzi na te obawy, ale także z powodu nowych badań nad rytmami okołodobowymi, zwrócono uwagę na potencjalną rolę interwencji chronoterapeutycznych opartych na kontrolowanych ekspozycjach na bodźce środowiskowe, które działają na rytmy biologiczne. Strategie te początkowo koncentrowały się m.in. terapia jasnym światłem w przypadku sezonowych zaburzeń afektywnych i niektórych podtypów depresji; ale ostatnio rozszerzono je m.in. ciemnej terapii (spędzanie 14 godzin w ciemności dziennie) lub stosowanie niebieskich okularów blokujących u pacjentów hospitalizowanych w celu leczenia ostrej manii. Do tej pory badania kliniczne wszystkich tych interwencji były ukierunkowane na małe i/lub jednorodne próbki z określonymi zaburzeniami snu lub nastroju (np. zespół opóźnionej fazy snu lub depresja afektywna dwubiegunowa itp.) oraz wymagali od uczestników badania przestrzegania protokołu wielokrotnego korzystania ze sprzętu w określonych porach dnia (siedzenie przy lampie, odpoczynek w wymuszonej ciemności, noszenie okularów itp.). ).

Powyższe przedstawiają interesujące postępy w leczeniu. Jednak biorąc pod uwagę częstość występowania zaburzeń cyklu snu i czuwania u osób z zaburzeniami psychicznymi, logiczne jest rozszerzenie prób stosowania tego typu interwencji na szersze populacje transdiagnostyczne. Ponadto, aby zwiększyć możliwość uogólnienia interwencji, pomocne byłoby unikanie osobistej odpowiedzialności za przestrzeganie protokołów dotyczących ekspozycji na różne intensywności lub widma światła osobom, które są w ostrym stanie. Pragmatyczną alternatywą jest stworzenie środowiska terapeutycznego dla pacjentów z poważnymi zaburzeniami psychicznymi, w którym zmiany ekspozycji na światło są regulowane automatycznie, a programowalne warunki oświetleniowe stanowią integralną część oddziału szpitalnego. Jest to intrygująca opcja, ponieważ niewiele uwagi poświęcono temu, w jaki sposób można zastosować współczesną technologię w celu zwiększenia korzyści płynących z leczenia doraźnego w placówce szpitalnej. Historycznie rzecz biorąc, psychiatryczne oddziały przyjęć do ostrych przypadków oferowały azyl i miejsce bezpieczeństwa i zakłada się, że rutynowe czynności na oddziale i zorganizowane działania mogą zmniejszać pobudzenie, regulować cykle snu i czuwania oraz poprawiać pewność siebie i poczucie własnej wartości itp. Skupia się jednak przede wszystkim na leczeniu fizykalnym i farmakologicznym, które zmniejsza objawy i skłonność do samobójstw, poprawia funkcjonowanie społeczne i na tyle poprawia stan psychiczny jednostki, aby umożliwić szybki powrót do opieki ambulatoryjnej lub środowiskowej. Mniej uwagi poświęcono stworzeniu najnowocześniejszego środowiska szpitalnego.

Badacze byli zaangażowani w planowanie i projektowanie nowo wybudowanego oddziału psychiatrycznego, a proces ten pozwolił badaczom rozważyć, w jaki sposób można zmodyfikować środowisko szpitalne, aby spróbować przyspieszyć powrót do zdrowia po ostrej chorobie. Oddział składa się z dwóch oddziałów: jeden oddział wykorzystuje najnowocześniejszą technologię oświetleniową, podczas gdy drugi oddział ma identyczny układ i wyposażenie, ale ma normalne warunki oświetleniowe. Ta jednostka oferuje wyjątkową okazję do zbadania, w jaki sposób ekspozycja na różne warunki oświetleniowe może modyfikować cykle snu i czuwania oraz jak wszelkie zmiany mogą wpływać na kliniczne i funkcjonalne wyniki osób doświadczających ostrego epizodu ciężkiego zaburzenia psychicznego wymagającego opieki szpitalnej. Odkrycia mogą wpłynąć na przyszły projekt jednostek szpitalnych oferujących opiekę pacjentom z zaburzeniami psychicznymi lub fizycznymi.

Badacze zamierzają zrekrutować 400 osób, które wyrażą pisemną świadomą zgodę na udział w dwuramiennym pragmatycznym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu klinicznym dotyczącym leczenia skuteczności (RCT). Jednak na podstawie przewidywanych wskaźników przyjęć badacze uważają, że ta wielkość próby jest na dolnej granicy szacowanej populacji badawczej, ponieważ mogą kontynuować rekrutację przez co najmniej sześć kolejnych miesięcy.

Kwalifikujące się osoby zostaną przydzielone do oddziału wyposażonego w system oświetlenia, który wytwarza środowisko z wieczornym światłem zubożonym w niebieskie światło lub do oddziału o takim samym układzie i wyposażeniu, ale pozbawionego nowej technologii oświetleniowej. Badanie ma na celu sprawdzenie, czy środowisko z programowalnymi warunkami oświetleniowymi oferuje jakiekolwiek dodatkowe korzyści poza tymi związanymi ze zwykłym leczeniem na ostrym oddziale psychiatrycznym. Głównym celem jest zbadanie, czy istnieją różnice między grupami w średnim czasie trwania hospitalizacji. Ponadto badacze zbadają, czy poziom funkcjonowania, codzienne oceny objawów, epizody samobójstw lub zachowań agresywnych, stosowanie leków i zgłaszane przez samych siebie skutki uboczne różnią się między grupami i czy krótszy czas hospitalizacji wiąże się z większą stabilność cykli snu i czuwania oraz rytmów okołodobowych.

Biorąc pod uwagę, że ten ślad odbywa się w wyjątkowym otoczeniu, badacze przeprowadzą kilka dodatkowych badań w celu określenia zakresu korzyści lub działań niepożądanych dla subpopulacji pacjentów (np. różne podgrupy diagnostyczne) i zbadać wszelkie potencjalne korzyści lub wady stosowania tego nowego systemu oświetlenia, w tym aktygraficzne zapisy schematów snu i czuwania pielęgniarek oraz wszelkie zgłaszane przez samych siebie skutki dla dobrego samopoczucia, rejestrowane przez profesjonalistów, którzy mają doświadczenie w pracy w obu oddziały.

Aktualizacja 8 marca 2019 r

Jak zauważono w pierwotnym protokole, naszym celem było zrekrutowanie co najmniej 400 osób, które wyraziły pisemną świadomą zgodę na udział w dwuramiennym, pragmatycznym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu klinicznym dotyczącym skuteczności leczenia (RCT), z oczekiwaniem, że faktycznie obejmiemy około 200- 250 osób w grupie. Ten cel rekrutacji uwzględnia „brak pełnej randomizacji” (tj. pacjent jest losowo przydzielany do określonych warunków oświetleniowych, ale nie zostaje przyjęty do łóżka na oddziale z przydzielonymi warunkami oświetleniowymi; może to nastąpić z wielu powodów, które zostały wymienione w oryginalnym protokole) oraz procedurę odroczonej zgody (zauważamy, że opóźnienie między randomizacją a zgodą wynosi średnio około 14 dni).

Rekrutacja trwała około 6 miesięcy (od 23.10.2018 do 12.04.2019), ale ustaliliśmy limit randomizacji do 31 marca i uzyskania odroczonej zgody do 12 kwietnia. Wybrano ten przedział czasowy, ponieważ odpowiada on okresowi zimowemu w tym regionie Norwegii. Po 31 marca zmienia się czas letni, a także doświadczamy bardzo różnych ekspozycji na światło środowiskowe (długie dni, krótkie noce itp.). Jest to istotne, ponieważ oznacza, że ​​każde przedłużenie okresu rekrutacji musi zostać opóźnione do czasu, gdy ekspozycja na światło środowiskowe będzie odpowiadać tej, której doświadczają osoby, które weszły do ​​RCT na początku rekrutacji. W związku z tym uzgodniliśmy (przed rozpoczęciem RCT) z komisją etyczną i grupą sterującą badaniami, że jeśli po sześciu miesiącach lub rekrutacji nie osiągniemy docelowej wielkości próby, proces rekrutacji zostanie zawieszony i ponownie otwarty w październiku 2019 r. (kiedy ekspozycja na światło otoczenia byłaby taka sama jak podczas pierwotnego zimowego okresu rekrutacji).

Chociaż nasz przewidywany wskaźnik randomizacji jest zgodny z oczekiwaniami (i randomizowaliśmy> 600 osób do 4-5 miesiąca badania), pojawiły się dwa problemy z zakończeniem randomizacji. Pierwsza była całkowicie nieprzewidywalna, a mianowicie regionalna awaria zasilania elektrycznego oznaczała, że ​​nie mogliśmy właściwie losować przyjęć na 72-godzinny okres weekendowy (podczas których wystąpiło >15 przyjęć). Po dyskusji uzgodniono, że ręcznego systemu randomizacji, który został wprowadzony w ten weekend, nie można uznać za równoważny z systemem automatycznym, więc te przypadki zostały natychmiast wykluczone z próby RCT. Po drugie, wskaźnik obłożenia łóżek w styczniu i lutym wynosił około 100%, co oznacza, że ​​wielu randomizacji nie można ukończyć (tj. pacjent jest randomizowany, ale nie może zostać przyjęty do warunków oświetleniowych, do których został przydzielony).

Podjęliśmy się modelowania przewidywanej liczby randomizacji, które zostaną zakończone (tj. dopuszczone do warunków oświetleniowych przydzielonych podczas randomizacji) i wyraziły pisemną świadomą zgodę do 12 kwietnia. przewidywanych wskaźników przyjęć, uważamy, że ta wielkość próby jest na dolnej granicy szacowanej populacji badawczej (ponieważ możemy kontynuować rekrutację przez co najmniej sześć kolejnych miesięcy). Opracowaliśmy model najlepszego i najgorszego scenariusza. Najlepszy scenariusz sugerował, że osiągnęlibyśmy docelową próbę do 12 kwietnia (>400), ale najgorszy scenariusz sugerował, że możemy przeprowadzić randomizację, przeprowadzić prawidłową alokację i uzyskać opóźnioną zgodę w około 350-360 przypadkach.

Biorąc pod uwagę powyższe oraz przedprocesowe porozumienie, że nabór może zostać zawieszony i wznowiony w październiku 2019 roku, taki kierunek działań podjęliśmy. Ponieważ nie łamiemy kodów do randomizacji (ukończone jako przydzielone lub nieudane) ani nie dopasowujemy tych, na które osoby wyraziły zgodę (w ramach procedury odroczonej), nie możemy znać dokładnej liczby uczestników badania, których musimy zrekrutować w październiku. Jednak pierwotny protokół przewidywał, że zrekrutujemy 400-500 uczestników. Mając to na uwadze, ponownie otworzymy randomizację na sześć tygodni, począwszy od października 2019 r., i zamkniemy procedurę zgody do końca listopada 2019 r.

Dodano 7 października 2021:

Statystyczny plan analityczny (SAP) został napisany, zanim ktokolwiek przeprowadził jakąkolwiek analizę danych z badania. Analizy danych z badania rozpoczną się tydzień po załadowaniu SAP na https://register.clinicaltrials.gov.