Afprøvning af effektiviteten af ​​et aftenblåt-udtømt lysmiljø på en akut psykiatrisk afdeling

I de seneste årtier har der været øget opmærksomhed på virkningen af ​​forstyrret søvn på det generelle helbred. For eksempel er søvn-vågne-cyklus-abnormiteter forbundet med døgnrytmeforstyrrelser forbundet med fysiske lidelser såsom diabetes, metaboliske abnormiteter, fedme, nedsat funktion af immunsystemet og en større risiko for kræft. I betragtning af, at lys er en central zeitgeber i det cirkadiske system, havde dette ført til, at nogle forskere udforskede fordelene ved foto- eller kronoterapier for udvalgte medicinske sygdomme, især hos de personer, der samtidig har en samtidig comorbid mental lidelse. Det sidste er bemærkelsesværdigt, da søvnproblemer er enestående vigtige inden for mental sundhed. For eksempel kan søvnabnormiteter være prodromale symptomer, der går forud for begyndelsen af ​​en første episode af en alvorlig psykisk lidelse, forstyrrelser i søvn-vågningscyklus er kriteriesymptomer på unipolære og bipolære lidelser, og døgnrytmeforstyrrelser kan forværre selvmordsadfærd. Derudover viser forskning, at den daglige variation i søvn-vågen-cyklussen er forbundet med længere varighed af indlæggelse på en akut psykiatrisk indlæggelsesafdeling og hyppigheden af ​​aggressiv adfærd og voldelige hændelser. Til sidst, og vigtigst af alt, er søvnproblemer ofte de sidste kliniske symptomer, der skal løses under genopretning fra en akut episode af et humør eller en psykotisk lidelse. Overordnet set understreger eksperimentel og klinisk forskning det gensidige forhold mellem søvn-vågningsforstyrrelser og psykiske lidelser, hvilket viser, at de fastholder og forværrer hinanden, og at forbedret søvn er forbundet med forbedringer i mental tilstand.

De observationer, der er nævnt ovenfor, har øget bevidstheden om behovet for at stabilisere søvn-vågen-cyklusser hos personer med alvorlige psykiske lidelser og fremhævet vigtigheden af ​​at inkorporere terapeutiske interventioner rettet mod døgnrytmeforstyrrelser som et supplement til andre behandlinger, der tilbydes til akutte sygdomsepisoder. Psykologiske og farmakologiske interventioner er effektive tilgange til søvn-vågne-cyklusforstyrrelser hos voksne uden komorbide psykiske lidelser. Imidlertid kan deres anvendelse hos personer med en akut forværring af en større psykisk sygdom være problematisk, herunder en svækkelse af fordele-til-risiko-forholdet for terapier eller kontraindikationer til brugen af ​​visse lægemidler. Dels som et svar på disse bekymringer, men også på grund af ny forskning i døgnrytmer, er opmærksomheden flyttet til den potentielle rolle af kronoterapeutiske interventioner baseret på kontrolleret eksponering for miljøstimuli, der virker på biologiske rytmer. Disse strategier fokuserede i første omgang på bl.a. stærk lysterapi til sæsonbestemte affektive lidelser og for nogle undertyper af depression; men på det seneste er de blevet udvidet til f.eks. mørketerapi (tilbringer 14 timer i mørke om dagen) eller brug af blå blokerende briller til patienter, der er indlagt til behandling af akut mani. Til dato har kliniske forsøg med alle disse interventioner været rettet mod små og/eller homogene prøver med en specificeret søvn- eller humørforstyrrelse (f. forsinket søvnfasesyndrom eller bipolar depression osv.) og har krævet, at studiedeltagerne overholder en protokol for gentagen brug af udstyr på bestemte tidspunkter af dagen (sidder ved en lampe, hviler i tvungent mørke eller bærer briller osv.). ).

Ovenstående repræsenterer interessante behandlingsfremskridt. Men i betragtning af forekomsten af ​​søvn-vågen-cyklusforstyrrelser hos personer med psykiske lidelser, er det logisk at udvide forsøg med brugen af ​​disse typer af interventioner til bredere transdiagnostiske populationer. For at øge generaliserbarheden af ​​interventioner ville det desuden være nyttigt at undgå at give personligt ansvar for at følge protokoller vedrørende eksponering for forskellige lysintensiteter eller lysspektre til personer, der er akut syge. Et pragmatisk alternativ er at skabe et terapeutisk miljø for patienter med større psykiske lidelser, hvor ændringer i lyseksponeringen reguleres automatisk, og hvor programmerbare lysforhold udgør en integreret del af en hospitalsenhed. Dette er en spændende mulighed, da der ikke er blevet taget meget hensyn til, hvordan moderne teknologi kan bruges til at øge fordelene ved akut behandling på et døgn. Historisk har akutpsykiatriske indlæggelser tilbudt asyl og et trygt sted, og det antages, at afdelingsrutiner og strukturerede aktiviteter kan reducere ophidselse, regulere søvn-vågen-cyklusmønstre og forbedre selvtillid og selvværd mv. Fokus er dog primært på fysiske og farmakologiske behandlinger, der reducerer symptomer og suicidalitet, forbedrer social funktion og forbedrer den enkeltes mentale tilstand tilstrækkeligt til at tillade rettidig tilbagevenden til ambulant eller lokal behandling. Mindre opmærksomhed er blevet givet til skabelsen af ​​et state-of-the-art indlæggelsesmiljø.

Efterforskerne har været involveret i planlægningen og designet af en nybygget psykiatrisk enhed, og denne proces har givet efterforskerne mulighed for at overveje, hvordan det indlagte miljø kan ændres for at forsøge at forbedre helbredelse fra akut sygdom. Enheden består af to afdelinger: Den ene afdeling har den nyeste lysteknologi, mens den anden afdeling har en identisk indretning og faciliteter, men har normale lysforhold. Denne enhed tilbyder en unik mulighed for at udforske, hvordan eksponering for forskellige lysforhold kan ændre søvn-vågen-cyklusser, og hvordan eventuelle ændringer kan påvirke de kliniske og funktionelle resultater hos personer, der oplever en akut episode af en alvorlig mental lidelse, der kræver indlæggelse. Resultaterne kan påvirke det fremtidige design af hospitalsenheder, der tilbyder pleje til patienter med psykiske eller fysiske lidelser.

Efterforskerne sigter mod at rekruttere 400 personer, der giver skriftligt informeret samtykke til at deltage i et to-arms pragmatisk effektivitet randomiseret kontrolleret klinisk behandlingsforsøg (RCT). Men baseret på forventede optagelsesrater mener efterforskerne, at denne stikprøvestørrelse er på den nedre grænse af den estimerede undersøgelsespopulation, da de har tilladelse til at fortsætte rekrutteringen i mindst seks på hinanden følgende måneder.

Støtteberettigede personer vil blive tildelt en afdeling med et belysningssystem, der producerer et miljø med blåt udtømt aftenlys eller til en afdeling med samme indretning og faciliteter, men som mangler den nye lysteknologi. Forsøget vil teste, om omgivelserne med programmerbare lysforhold giver yderligere fordele ud over dem, der er forbundet med sædvanlig behandling på en akut psykiatrisk indlæggelse. Hovedformålet er at undersøge, om der er forskelle mellem grupperne i den gennemsnitlige varighed af indlæggelse. Derudover vil efterforskerne undersøge, om funktionsniveau, daglige symptomvurderinger, episoder med suicidalitet eller aggressiv adfærd, medicinforbrug og selvrapporterede bivirkninger adskiller sig mellem grupper, og om kortere indlæggelsesvarighed er forbundet med større stabilitet af søvn-vågen-cyklusser og døgnrytmer.

I betragtning af at dette spor finder sted i en unik setting, vil efterforskerne foretage adskillige supplerende undersøgelser for at bestemme rækken af ​​fordele eller negative virkninger for subpopulationer af patienter (f.eks. forskellige diagnostiske undergrupper) og undersøge eventuelle fordele eller ulemper ved brugen af ​​dette nye belysningssystem, herunder aktigrafiske optagelser af søvn-vågen-mønstre hos sygeplejersker og eventuelle selvrapporterede virkninger på trivsel, som er registreret af fagfolk, der har erfaring med at arbejde i både afdelinger.

Opdatering 8. marts 2019

Som nævnt i den oprindelige protokol havde vi til formål at rekruttere mindst 400 personer, der giver skriftligt informeret samtykke til at deltage i et to-arms pragmatisk effektivitet randomiseret kontrolleret klinisk behandlingsforsøg (RCT), med en forventning om, at vi faktisk ville inkludere omkring 200- 250 personer pr. gruppe. Dette rekrutteringsmål tager højde for 'manglende fuldførelse af randomisering' (dvs. patienten er randomiseret til en specificeret lystilstand, men er ikke indlagt i sengen i afdelingen med den tildelte lystilstand; dette kan forekomme af en række årsager, der var anført i den originale protokol) og den forsinkede samtykkeprocedure (vi bemærker, at forsinkelsen mellem randomisering og samtykke i gennemsnit er omkring 14 dage).

Rekrutteringsperioden var omkring 6 måneder (23. oktober 2018 til 12. april 2019), men vi satte en grænse for randomisering til 31. marts og for indhentning af forsinket samtykke til 12. april. Denne tidsramme blev valgt, da den svarer til vinterperioden i denne region i Norge. Efter den 31. marts ændrer sommertiden sig, og vi oplever også meget forskellig lyseksponering i omgivelserne (lange dage, korte nætter osv.). Dette er relevant, da det betyder, at enhver forlængelse af rekrutteringsperioden skal udskydes, indtil den miljømæssige lyseksponering svarer til den, som opleves af personer, der kom ind i RCT ved begyndelsen af ​​rekrutteringen. Som sådan aftalte vi (før start af RCT) med den etiske komité og forsøgsstyregruppen, at hvis vi efter seks måneder eller rekruttering ikke nåede målstikprøvestørrelsen, så ville rekrutteringsprocessen blive suspenderet og blive gen- åbnet i oktober 2019 (hvor den miljømæssige lyseksponering ville være den samme som under den oprindelige vinterrekruttering).

Selvom vores forventede randomiseringsrate er som forventet (og vi har randomiseret >600 personer efter måned 4-5 af undersøgelsen), er der opstået to problemer med afslutningen af ​​randomiseringen. Den første var totalt uforudsigelig, nemlig at et regionalt strømsvigt betød, at vi ikke rigtigt kunne randomisere indlæggelser i en 72-timers weekendperiode (i løbet af med >15 indlæggelser). Efter diskussion blev det aftalt, at det manuelle randomiseringssystem, der blev indført i den weekend, ikke kunne betragtes som ækvivalent med det automatiserede system, så disse tilfælde blev straks udelukket fra RCT-prøven. For det andet har sengebelægningsprocenten i januar og februar været omkring 100 %, hvilket betyder, at mange randomiseringer ikke kan gennemføres (dvs. patienten er randomiseret, men kan derefter ikke indlægges i den lystilstand, som de blev tildelt).

Vi foretog modellering af det forventede antal randomiseringer, der ville blive gennemført (dvs. optaget i lysforholdet tildelt ved randomisering) og har givet skriftligt informeret samtykke senest den 12. april. de forventede optagelsesrater, mener vi, at denne stikprøvestørrelse er ved den nedre grænse for den estimerede studiepopulation (da vi har tilladelse til at fortsætte rekrutteringen i mindst seks på hinanden følgende måneder). Vi modellerede det bedste og det værste scenario. Best-case-scenariet foreslog, at vi ville nå målprøven inden den 12. april (>400), men worst-case-scenariet foreslog, at vi kun havde randomiseret, gennemført korrekt tildeling og opnået det forsinkede samtykke i omkring 350-360 tilfælde.

I lyset af ovenstående og forudgående aftale om, at rekruttering kan suspenderes og genåbnes i oktober 2019, er dette en fremgangsmåde, vi har taget. Da vi ikke bryder koderne for randomisering (afsluttet som tildelt eller mislykkedes) eller matcher disse, som personer har givet samtykke til (via den udskudte procedure), kan vi ikke vide det nøjagtige antal forsøgsdeltagere, vi skal rekruttere i oktober. Den oprindelige protokol sagde dog, at vi ville rekruttere 400-500 deltagere. Med dette i tankerne vil vi genåbne randomisering i seks uger fra oktober 2019 og lukke samtykkeproceduren inden udgangen af ​​november 2019.

Tilføjet 7. oktober 2021:

Den Statistiske Analytiske Plan (SAP) er skrevet, før nogen har foretaget analyser på data fra forsøget. Analyser af data fra forsøget starter en uge efter, at SAP er blevet uploadet til https://register.clinicaltrials.gov.