Testare l'efficacia di un ambiente di luce blu serale impoverito in un reparto psichiatrico acuto

Negli ultimi decenni c'è stata una maggiore attenzione all'impatto del sonno disturbato sulla salute generale. Ad esempio, le anomalie del ciclo sonno-veglia legate alle aritmie circadiane sono associate a disturbi fisici come diabete, anomalie metaboliche, obesità, funzionamento compromesso del sistema immunitario e un maggior rischio di cancro. Dato che la luce è uno zeitgeber centrale del sistema circadiano, ciò ha portato alcuni ricercatori a esplorare i benefici delle foto- o crono-terapie per malattie mediche selezionate, specialmente in quegli individui che hanno un disturbo mentale concomitante. Quest'ultimo è degno di nota in quanto i problemi del sonno sono particolarmente importanti nel campo della salute mentale. Ad esempio, le anomalie del sonno possono essere sintomi prodromici che precedono l'insorgenza di un primo episodio di un grave disturbo mentale, le interruzioni del ciclo sonno-veglia sono sintomi di criterio dei disturbi unipolari e bipolari e le aritmie circadiane possono esacerbare i comportamenti suicidari. Inoltre, la ricerca dimostra che la variabilità quotidiana nel ciclo sonno-veglia è associata a una maggiore durata del ricovero in un'unità di degenza psichiatrica acuta e alla frequenza di comportamenti aggressivi e incidenti violenti. Infine, e soprattutto, i problemi del sonno sono spesso gli ultimi sintomi clinici a risolversi durante il recupero da un episodio acuto di disturbo dell'umore o psicotico. Nel complesso, la ricerca sperimentale e clinica sottolinea la relazione reciproca tra disturbi del sonno-veglia e disturbi mentali, dimostrando che si perpetuano e si aggravano a vicenda e che il miglioramento del sonno è associato a miglioramenti dello stato mentale.

Le osservazioni sopra riportate hanno accresciuto la consapevolezza della necessità di stabilizzare i cicli sonno-veglia negli individui con gravi disturbi mentali e hanno evidenziato l'importanza di incorporare interventi terapeutici mirati alle aritmie circadiane in aggiunta ad altri trattamenti offerti per episodi di malattia acuta. Gli interventi psicologici e farmacologici sono approcci efficaci per i disturbi del ciclo sonno-veglia negli adulti senza disturbi mentali concomitanti. Tuttavia, il loro uso in individui con una riacutizzazione acuta di una grave malattia mentale può essere problematico, inclusa l'attenuazione del rapporto beneficio/rischio per terapie o controindicazioni all'uso di alcuni farmaci. In parte come risposta a queste preoccupazioni, ma anche grazie alle nuove ricerche sui ritmi circadiani, l'attenzione si è spostata sul ruolo potenziale degli interventi cronoterapeutici basati su esposizioni controllate a stimoli ambientali che agiscono sui ritmi biologici. Queste strategie inizialmente si concentravano ad es. terapia della luce intensa per i disturbi affettivi stagionali e per alcuni sottotipi di depressione; ma più recentemente sono stati estesi ad es. terapia oscura (trascorrere 14 ore al buio al giorno) o l'uso di occhiali blu bloccanti per i pazienti ricoverati per il trattamento della mania acuta. Ad oggi, gli studi clinici di tutti questi interventi sono stati mirati a campioni piccoli e/o omogenei con uno specifico disturbo del sonno o dell'umore (ad es. sindrome della fase del sonno ritardata o depressione bipolare, ecc.) e hanno richiesto ai partecipanti allo studio di aderire a un protocollo per l'uso ripetuto di apparecchiature in determinati momenti della giornata (seduti accanto a una lampada, riposando nell'oscurità forzata o indossando occhiali, ecc. ).

Quanto sopra rappresenta interessanti progressi terapeutici. Tuttavia, data la prevalenza dei disturbi del ciclo sonno-veglia negli individui con disturbi mentali, è logico estendere le sperimentazioni sull'uso di questi tipi di interventi a popolazioni transdiagnostiche più ampie. Inoltre, per migliorare la generalizzabilità degli interventi, sarebbe utile evitare di dare la responsabilità personale di seguire i protocolli riguardanti l'esposizione a diverse intensità o spettri di luce a persone che sono gravemente malate. Un'alternativa pragmatica consiste nel creare un ambiente terapeutico per pazienti con gravi disturbi mentali in cui i cambiamenti nell'esposizione alla luce siano regolati automaticamente e in cui le condizioni di illuminazione programmabili formino parte integrante di un'unità ospedaliera. Questa è un'opzione intrigante poiché è stata data poca considerazione a come la tecnologia contemporanea potrebbe essere impiegata per aumentare i benefici del trattamento acuto in una struttura ospedaliera. Storicamente, le unità di ricovero psichiatrico per acuti hanno offerto asilo e un luogo sicuro, e si presume che le routine di reparto e le attività strutturate possano ridurre l'eccitazione, regolarizzare i cicli sonno-veglia e migliorare la fiducia e l'autostima, ecc. Tuttavia, l'attenzione si concentra principalmente sui trattamenti fisici e farmacologici che riducono i sintomi e il suicidio, migliorano il funzionamento sociale e migliorano sufficientemente lo stato mentale dell'individuo per consentire un tempestivo ritorno alle cure ambulatoriali o di comunità. Meno attenzione è stata data alla creazione di un ambiente ospedaliero all'avanguardia.

Gli investigatori sono stati coinvolti nella pianificazione e progettazione di un'unità psichiatrica di nuova costruzione e questo processo ha permesso agli investigatori di considerare come l'ambiente del ricovero potrebbe essere modificato per cercare di migliorare il recupero dalla malattia acuta. L'unità comprende due reparti: un reparto incorpora una tecnologia di illuminazione all'avanguardia mentre l'altro ha una disposizione e strutture identiche ma ha condizioni di illuminazione normali. Questa unità offre un'opportunità unica per esplorare come l'esposizione a diverse condizioni di illuminazione possa modificare i cicli sonno-veglia e come qualsiasi cambiamento possa avere un impatto sugli esiti clinici e funzionali delle persone che vivono un episodio acuto di un grave disturbo mentale che richiede cure ospedaliere. I risultati potrebbero influenzare la progettazione futura delle unità ospedaliere che offrono assistenza ai pazienti con disturbi mentali o fisici.

Gli investigatori mirano a reclutare 400 persone che diano il consenso informato scritto a partecipare a uno studio di trattamento clinico controllato randomizzato a due bracci di efficacia pragmatica (RCT). Tuttavia, sulla base dei tassi di ammissione previsti, i ricercatori ritengono che questa dimensione del campione sia al limite inferiore della popolazione dello studio stimata in quanto è consentito continuare il reclutamento per almeno sei mesi consecutivi.

Gli idonei saranno assegnati ad un reparto con un impianto di illuminazione che produca un ambiente con luce serale azzurra depotenziata oppure ad un reparto con la stessa disposizione e dotazioni ma sprovvisto della nuova tecnologia di illuminazione. La sperimentazione verificherà se l'ambiente con condizioni di illuminazione programmabili offre ulteriori vantaggi oltre a quelli associati al trattamento abituale in un'unità di degenza psichiatrica acuta. Gli obiettivi principali sono esaminare se ci sono differenze tra i gruppi nella durata media del ricovero. Inoltre, gli investigatori esploreranno se il livello di funzionamento, le valutazioni dei sintomi quotidiani, gli episodi di suicidalità o comportamento aggressivo, l'uso di farmaci e gli effetti collaterali auto-riportati differiscono tra i gruppi e se la durata più breve del ricovero è associata a una maggiore stabilità dei cicli sonno-veglia e dei ritmi circadiani.

Dato che questo percorso si svolge in un contesto unico, i ricercatori intraprenderanno diverse indagini accessorie per determinare la gamma di benefici o effetti avversi per le sottopopolazioni di pazienti (ad es. diversi sottogruppi diagnostici) ed esaminare eventuali vantaggi o svantaggi potenziali dell'uso di questo nuovo sistema di illuminazione, comprese le registrazioni attigrafiche dei modelli sonno-veglia degli infermieri e qualsiasi effetto auto-riferito sul benessere registrato da professionisti che hanno esperienza di lavoro in entrambi reparti.

Aggiornamento dell'8 marzo 2019

Come notato nel protocollo originale, miravamo a reclutare un minimo di 400 individui che fornissero il consenso informato scritto a partecipare a uno studio di trattamento clinico controllato randomizzato (RCT) a due bracci di efficacia pragmatica, con l'aspettativa che avremmo effettivamente incluso circa 200- 250 persone per gruppo. Questo obiettivo di reclutamento tiene conto del "mancato completamento della randomizzazione" (ovvero il paziente viene randomizzato a una specifica condizione di illuminazione, ma non viene ricoverato nel letto del reparto con la condizione di illuminazione assegnata; ciò può verificarsi per una serie di motivi che erano elencati nel protocollo originale) e la procedura di consenso ritardato (si noti che il ritardo tra la randomizzazione e il consenso è, in media, di circa 14 giorni).

Il periodo di reclutamento è stato di circa 6 mesi (dal 23 ottobre 2018 al 12 aprile 2019), ma abbiamo fissato un limite per la randomizzazione al 31 marzo e per l'ottenimento del consenso ritardato al 12 aprile. Questo lasso di tempo è stato selezionato in quanto corrisponde al periodo invernale in questa regione della Norvegia. Dopo il 31 marzo, l'ora legale cambia e sperimentiamo anche un'esposizione alla luce ambientale molto diversa (giorni lunghi, notti brevi, ecc.). Ciò è rilevante in quanto significa che qualsiasi estensione del periodo di reclutamento deve essere ritardata fino a quando l'esposizione alla luce ambientale non corrisponde a quella vissuta dalle persone che sono entrate nell'RCT all'inizio del reclutamento. Pertanto, abbiamo concordato (prima di iniziare l'RCT) con il comitato etico e il gruppo direttivo della sperimentazione che, se dopo sei mesi o dopo il reclutamento non fossimo riusciti a raggiungere la dimensione del campione target, il processo di reclutamento sarebbe stato sospeso e sarebbe stato nuovamente aperto nell'ottobre 2019 (quando l'esposizione alla luce ambientale sarebbe la stessa del periodo di reclutamento invernale originale).

Sebbene il nostro tasso di randomizzazione previsto sia quello previsto (e abbiamo randomizzato >600 individui entro il mese 4-5 dello studio), sono sorti due problemi con il completamento della randomizzazione. Il primo era totalmente imprevedibile, vale a dire che un'interruzione di corrente elettrica regionale significava che non potevamo randomizzare correttamente le ammissioni per un periodo di fine settimana di 72 ore (durante con >15 ammissioni avvenute). Dopo la discussione, è stato concordato che il sistema manuale di randomizzazione introdotto durante quel fine settimana non poteva essere considerato equivalente al sistema automatizzato, quindi questi casi sono stati immediatamente esclusi dal campione RCT. In secondo luogo, il tasso di occupazione dei posti letto in gennaio e febbraio è stato di circa il 100%, il che significa che molte randomizzazioni non possono essere completate (ovvero il paziente viene randomizzato ma non può quindi essere ammesso alla condizione di illuminazione a cui è stato assegnato).

Abbiamo intrapreso la modellazione del numero previsto di randomizzazioni che sarebbero state completate (ad es. ammessi alla condizione di illuminazione assegnata alla randomizzazione) e hanno dato il consenso informato scritto entro il 12 aprile. i tassi di ammissione previsti, riteniamo che questa dimensione del campione sia al limite inferiore della popolazione dello studio stimata (poiché ci è consentito continuare il reclutamento per almeno sei mesi consecutivi). Abbiamo modellato lo scenario migliore e peggiore. Lo scenario migliore suggeriva che avremmo raggiunto il campione target entro il 12 aprile (>400), ma lo scenario peggiore suggeriva che avremmo potuto solo randomizzare, completare l'allocazione corretta e ottenere il consenso ritardato in circa 350-360 casi.

Alla luce di quanto sopra e dell'accordo preliminare secondo cui il reclutamento potrebbe essere sospeso e riaperto nell'ottobre 2019, questa è la linea di condotta che abbiamo intrapreso. Poiché non infrangiamo i codici per la randomizzazione (completata come assegnata o fallita) né abbiniamo quelli a cui le persone hanno dato il consenso (tramite la procedura differita), non possiamo conoscere il numero esatto di partecipanti allo studio che dobbiamo reclutare in ottobre. Tuttavia, il protocollo originale prevedeva il reclutamento di 400-500 partecipanti. Con questo in mente, riapriremo la randomizzazione per sei settimane, a partire da ottobre 2019, e chiuderemo la procedura di consenso entro la fine di novembre 2019.

Aggiunto il 7 ottobre 2021:

Il piano analitico statistico (SAP) è stato scritto prima che qualcuno eseguisse qualsiasi analisi sui dati del processo. Le analisi dei dati dello studio inizieranno una settimana dopo che il SAP è stato caricato su https://register.clinicaltrials.gov.