30 % ou 60 % d'oxygène à la naissance pour améliorer les résultats neurodéveloppementaux chez les nourrissons de très faible poids à la naissance (HiLo)

Objectif : Au cours des 10 dernières années, les recommandations concernant le niveau d'oxygène idéal pour la réanimation chez les prématurés sont passées de 100 % à de faibles niveaux d'oxygène (<30 %), jusqu'à une concentration modérée (30 à 65 %). De plus, en 2010, le ciblage de la saturation en oxygène a été recommandé comme norme de soins, ce qui a contribué à un changement dans la pratique clinique, car les cliniciens étaient plus susceptibles et plus à l'aise de commencer la réanimation à 21 % (air ambiant) ou à des niveaux titrés d'oxygène tels que 30- 40 pour cent. Lorsque les lignes directrices ont de nouveau été révisées en 2015, le Comité international de liaison sur la réanimation (ILCOR) a reconnu qu'un manque critique de connaissances continuait d'exister pour la réanimation des nourrissons prématurés de moins de 37 semaines, soulignant la nécessité de fournir des lignes directrices plus concrètes. Cela laisse les cliniciens dans une position difficile. Malgré les progrès réalisés en matière de soins périnataux et néonatals, les nouveau-nés sont encore vulnérables aux conséquences des effets oxydatifs de l'hyperoxie ainsi qu'aux effets délétères de l'hypoxie. Un grand essai international multicentrique d'une taille d'échantillon suffisante et capable d'examiner les résultats de sécurité tels que la mortalité et les résultats neurodéveloppementaux indésirables est nécessaire pour fournir les preuves nécessaires pour guider la pratique clinique en toute confiance.

Hypothèse : l'hypothèse nulle pour cette étude est que l'incidence de la mortalité ou des résultats neurodéveloppementaux anormaux à l'âge corrigé de 18 à 24 mois ne sera pas différente en utilisant soit une concentration initiale en oxygène plus élevée de 60 % par rapport à l'utilisation d'une concentration initiale en oxygène inférieure à 30 % pour réanimation des prématurés de 23 0/7 à 28 6/7 semaines de gestation.

Justification:

L'utilisation d'oxygène supplémentaire peut être cruciale, mais aussi potentiellement préjudiciable aux prématurés à la naissance. Des niveaux élevés d'oxygène peuvent entraîner des dommages aux organes par le biais du stress oxydatif, tandis que de faibles niveaux d'oxygène peuvent entraîner une augmentation de la mortalité. L'exposition excessive à l'oxygène au cours de la période postnatale précoce est associée à de nombreuses complications et morbidités de l'accouchement prématuré. Les nourrissons prématurés ont des niveaux inférieurs de voies antioxydantes compatibles avec leur environnement fœtal attendu de faible exposition à l'oxygène. L'excès de radicaux libres d'oxygène chez les nourrissons intrinsèquement déficients en antioxydants enzymatiques et en antioxydants non enzymatiques peut contribuer à ces morbidités. La toxicité pulmonaire de l'oxygène, par la génération d'espèces réactives de l'oxygène et de l'azote en excès des défenses antioxydantes, est considérée comme un contributeur majeur au développement de la dysplasie bronchopulmonaire (DBP). L'utilisation de concentrations d'oxygène plus faibles à la naissance entraîne une diminution des marqueurs de stress oxydatif et une diminution du risque de développer un trouble borderline par rapport à des concentrations d'oxygène plus élevées. D'autres organes qui peuvent être endommagés par un tel stress oxydatif comprennent les reins, le myocarde et la rétine.

Il existe également des preuves de plus en plus nombreuses que l'utilisation de concentrations d'oxygène plus faibles entraînera une baisse des niveaux de saturation en oxygène et de la bradycardie, ce qui peut entraîner une augmentation des taux de mortalité dans ce groupe vulnérable de nourrissons. Une analyse individuelle des patients des essais cliniques a rapporté que 46 % des prématurés réanimés avec une faible concentration initiale en oxygène n'ont pas atteint une SpO2 de 80 % à 5 min. Cela a été associé à un risque accru d'hémorragie intraventriculaire majeure (HIV) et à un risque de décès presque cinq fois plus élevé dans ce groupe vulnérable de nourrissons. Ces données fournissent une mise en garde pour l'utilisation d'une concentration initiale d'oxygène plus élevée ou plus faible lors de la réanimation en salle d'accouchement. Au fur et à mesure que l'enquêteur procède à la détermination d'une plage de sécurité pour la réanimation des nourrissons ELBW/ELGA, il est fort probable que le niveau optimal de concentration d'oxygène se situe entre les deux extrêmes de 21 % et 100 %.

Objectifs : Déterminer si la réanimation initiale des nouveau-nés prématurés avec 60 % d'oxygène contre 30 % entraîne de meilleurs résultats neurodéveloppementaux à 18-24 mois.

Méthode/procédures de recherche : Il s'agira d'un essai croisé en grappes, d'un essai contrôlé randomisé (ECR) non masqué comparant deux concentrations d'oxygène au début de la réanimation. Les nourrissons seront placés sur la table de réanimation et les premières étapes de réanimation seront effectuées conformément aux normes de soins de chaque centre, qui suivent généralement les directives de réanimation en vigueur. Tous les centres mettront tout en œuvre pour établir une expansion pulmonaire adéquate en utilisant la CPAP ou la ventilation à pression positive selon les besoins. Les nourrissons inscrits auront un capteur d'oxymètre de pouls placé sur le bras droit au cours de la première minute de vie. Leur réanimation sera initiée avec une concentration en oxygène de 30 ou 60% selon la séquence de randomisation au centre au moment donné. Les nourrissons du groupe à 30 % resteront dans 30 % d'oxygène jusqu'à l'âge de 5 minutes, à moins que la fréquence cardiaque (FC) du nourrisson ne reste à 100/min ou moins et ne montre pas de tendance à augmenter progressivement avant d'atteindre l'âge de 5 minutes ou que le nourrisson n'ait besoin de la poitrine. compression et/ou épinéphrine. Aucune modification de la concentration en oxygène ne sera effectuée pour un nourrisson qui répond aux efforts de réanimation avec une fréquence cardiaque augmentant progressivement au fil des minutes. À 5 min d'âge, l'équipe clinique évaluera la saturation en oxygène. Si la saturation est inférieure à 85 %, l'oxygène doit être augmenté de 10 à 20 % toutes les 60 secondes pour atteindre des saturations de 85 % ou plus ou une saturation de 90 à 95 % à 10 min d'âge. Si les saturations sont supérieures à 95 % à l'âge de 5 minutes ou avant, l'oxygène doit être diminué par étapes (toutes les 60 secondes) dans le but de maintenir des saturations de 85 % ou plus pendant l'âge de 5 à 10 minutes ou de 90 à 95 % à et au-delà de 10 min d'âge. La procédure pour les nourrissons du groupe de 60 % sera identique. La durée de l'intervention pour l'essai sera les 5 premières minutes après la naissance, suivies d'une surveillance/action initiale pendant les 5 minutes suivantes où le titrage de la concentration en oxygène sera effectué pour atteindre la stabilité, soit un total de 10 minutes pour l'intervention de l'étude. Le titrage de l'oxygène avant 5 min après la naissance ne sera effectué que si le nourrisson reste bradycardique (FC inférieur à 100) et ne montre pas de tendance à une augmentation soutenue de la FC ou si la saturation en oxygène dépasse 95 %. Si le nourrisson ne répond pas à la ventilation avec une augmentation de la fréquence cardiaque dans les 5 premières minutes après la naissance, des mesures pour assurer une ventilation efficace doivent être prises avant le titrage de l'oxygène.

Plan d'analyse des données : Un modèle mixte linéaire généralisé avec résultat binaire et estimation du maximum de vraisemblance sera utilisé pour évaluer l'effet d'une concentration d'oxygène sur le résultat principal (en tant que composite entre 18 et 24 mois d'âge corrigé de la mortalité toutes causes confondues ou la présence d'un résultat neurodéveloppemental majeur). Pour tenir compte de la conception croisée des grappes de l'étude, les effets des centres (grappes) et d'une période (concentration d'oxygène) au sein du centre seront considérés comme aléatoires, et les effets d'une période (concentration d'oxygène) seront saisis comme un effet fixe. Ce modèle hiérarchique permet la corrélation des patients au sein des périodes et au sein des clusters. Le modèle sera ajusté en fonction de l'âge gestationnel et du fait que le nourrisson ait besoin ou non d'une ventilation au masque en tant que variables confusionnelles potentielles. Des modèles mixtes linéaires généralisés similaires seront exécutés pour évaluer l'effet du groupe sur les résultats secondaires. De plus, trois analyses de sous-groupes seront effectuées : i) L'âge gestationnel sera classé en 2 catégories : 23+0- 25+6 vs 26+0-28+6 semaines ; ii) L'assistance respiratoire sera classée par les nourrissons assistés uniquement par CPAP par rapport à la ventilation par masque reçu ; iii) Le sexe/genre sera classé en 2 catégories : féminin vs masculin. Pour l'analyse des sous-groupes, les caractéristiques de base seront comparées à l'aide de modèles mixtes linéaires et linéaires généralisés. Une analyse de sensibilité sera effectuée pour analyser les données manquantes ; cependant, un très faible nombre de valeurs manquantes est attendu en raison de la conception de l'étude.