30% lub 60% tlenu przy urodzeniu w celu poprawy wyników neurorozwojowych u niemowląt z bardzo niską masą urodzeniową (HiLo)

Cel: W ciągu ostatnich 10 lat zalecenia dotyczące idealnego poziomu tlenu do resuscytacji u wcześniaków zmieniały się od 100 proc., poprzez niski poziom tlenu (<30 proc.), aż po umiarkowane stężenie (30-65 proc.). Ponadto w 2010 roku jako standard postępowania zalecono celowanie w wysycenie tlenem, co przyczyniło się do zmiany praktyki klinicznej, ponieważ klinicyści chętniej i chętniej rozpoczynali resuscytację przy 21% (powietrze w pomieszczeniu) lub miareczkowanych poziomach tlenu, takich jak 30- 40 procent. Kiedy wytyczne zostały ponownie zmienione w 2015 r., Międzynarodowy Komitet Łącznikowy ds. Resuscytacji (ILCOR) przyznał, że nadal istnieje krytyczna luka w wiedzy na temat resuscytacji wcześniaków <37 tygodni, podkreślając potrzebę przedstawienia bardziej konkretnych wytycznych. Stawia to klinicystów w trudnej sytuacji. Pomimo postępów, jakie osiągnięto w opiece okołoporodowej i noworodkowej, noworodki są nadal podatne na skutki oksydacyjnych skutków hiperoksji, jak również szkodliwe skutki niedotlenienia. Duże, wieloośrodkowe, międzynarodowe badanie o wystarczającej wielkości próby, które jest w stanie przeanalizować wyniki dotyczące bezpieczeństwa, takie jak śmiertelność i niekorzystne skutki neurorozwojowe, jest wymagane, aby zapewnić niezbędne dowody, aby z pewnością kierować praktyką kliniczną.

Hipoteza: hipoteza zerowa dla tego badania jest taka, że ​​częstość występowania śmiertelności lub nieprawidłowych wyników neurorozwojowych w skorygowanym wieku 18-24 miesięcy nie będzie się różnić przy zastosowaniu wyższego początkowego stężenia tlenu wynoszącego 60 procent w porównaniu z zastosowaniem niższego początkowego stężenia tlenu wynoszącego 30 procent dla resuscytacja wcześniaków w wieku 23 0/7- 28 6/7 tygodni ciąży.

Uzasadnienie:

Stosowanie dodatkowego tlenu może być kluczowe, ale także potencjalnie szkodliwe dla wcześniaków po urodzeniu. Wysoki poziom tlenu może prowadzić do uszkodzenia narządów w wyniku stresu oksydacyjnego, podczas gdy niski poziom tlenu może prowadzić do zwiększonej śmiertelności. Nadmierna ekspozycja na tlen we wczesnym okresie poporodowym wiąże się z wieloma powikłaniami i zachorowaniami związanymi z porodem przedwczesnym. Wcześniaki mają niższy poziom szlaków antyoksydacyjnych, co jest zgodne z oczekiwanym środowiskiem płodowym o niskiej ekspozycji na tlen. Nadmiar wolnych rodników tlenowych u niemowląt z samoistnym niedoborem przeciwutleniaczy enzymatycznych i nieenzymatycznych przeciwutleniaczy może przyczyniać się do tych chorób. Uważa się, że toksyczność tlenu płucnego, poprzez wytwarzanie reaktywnych form tlenu i azotu w nadmiarze w stosunku do obrony przeciwutleniającej, jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do rozwoju dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD). Stosowanie niższych stężeń tlenu przy urodzeniu skutkuje zmniejszeniem markerów stresu oksydacyjnego i zmniejszeniem ryzyka rozwoju BPD w porównaniu z wyższymi stężeniami tlenu. Inne narządy, które mogą zostać uszkodzone przez taki stres oksydacyjny, to nerki, mięsień sercowy i siatkówka.

Istnieje równie coraz więcej dowodów na to, że stosowanie niższych stężeń tlenu prowadzi do niższych poziomów nasycenia tlenem i bradykardii, co może prowadzić do zwiększonej śmiertelności w tej wrażliwej grupie niemowląt. Indywidualna analiza pacjentów z badań klinicznych wykazała, że ​​46% wcześniaków resuscytowanych przy początkowym niskim stężeniu tlenu nie osiągnęło SpO2 na poziomie 80% po 5 minutach. Wiązało się to ze zwiększonym ryzykiem poważnego krwotoku dokomorowego (IVH) i prawie pięciokrotnie wyższym ryzykiem zgonu w tej wrażliwej grupie niemowląt. Dane te stanowią ostrzeżenie dotyczące stosowania wyższych lub niższych początkowych stężeń tlenu podczas resuscytacji na sali porodowej. Ponieważ badacz kontynuuje określanie bezpiecznego zakresu resuscytacji niemowląt z ELBW/ELGA, jest wysoce prawdopodobne, że optymalny poziom stężenia tlenu mieści się między dwoma skrajnymi wartościami od 21% do 100%.

Cele: Ustalenie, czy początkowa resuscytacja noworodków urodzonych przedwcześnie z 60-procentowym w porównaniu z 30-procentowym tlenem skutkuje lepszymi wynikami neurorozwojowymi w wieku 18-24 miesięcy.

Metoda badawcza/procedury: Będzie to klaster krzyżowy, niemaskowane badanie z randomizacją (RCT) porównujące dwa stężenia tlenu na początku resuscytacji. Niemowlęta zostaną umieszczone na stole do resuscytacji, a początkowe etapy resuscytacji zostaną przeprowadzone zgodnie ze standardami opieki w każdym ośrodku, które zwykle przestrzegają aktualnych wytycznych dotyczących resuscytacji. Wszystkie ośrodki dołożą wszelkich starań, aby w razie potrzeby zapewnić odpowiednią ekspansję płuc za pomocą CPAP lub wentylacji dodatnim ciśnieniem. Zarejestrowane niemowlęta będą miały czujnik pulsoksymetru umieszczony na prawym ramieniu w pierwszej minucie życia. Ich resuscytacja zostanie rozpoczęta przy stężeniu tlenu 30 lub 60 procent, w zależności od sekwencji randomizacji w ośrodku w danym czasie. Niemowlęta z grupy 30% pozostaną w kontakcie z 30% tlenem do 5 minuty życia, chyba że tętno niemowlęcia (HR) utrzyma się na poziomie 100/min lub niższym i nie wykazuje tendencji do stopniowego zwiększania się przed ukończeniem 5 minuty lub niemowlę potrzebuje klatki piersiowej ucisk i/lub epinefryna. Żadna zmiana stężenia tlenu nie zostanie wprowadzona u niemowlęcia, które reaguje na wysiłki resuscytacyjne, a HR stopniowo wzrasta w miarę upływu minut. W wieku 5 minut zespół kliniczny oceni nasycenie tlenem. Jeśli wysycenie jest mniejsze niż 85 procent, tlen należy zwiększać o 10-20 procent co 60 sekund, aby osiągnąć nasycenie 85 procent lub więcej lub nasycenie 90-95 procent w 10 min wieku. Jeśli wysycenie jest większe niż 95 procent w wieku 5 minut lub wcześniej, należy stopniowo zmniejszać poziom tlenu (co 60 sekund) w celu utrzymania nasycenia na poziomie 85 procent lub większym w ciągu 5-10 minut życia lub 90-95 procent w wieku i powyżej 10 min wieku. Procedura dla niemowląt w grupie 60 procent będzie identyczna. Czas trwania interwencji w ramach badania będzie wynosił pierwsze 5 minut po urodzeniu, a następnie wstępne monitorowanie/działanie przez następne 5 minut, podczas których nastąpi miareczkowanie stężenia tlenu w celu osiągnięcia stabilności, co daje w sumie 10 minut na interwencję w badaniu. Miareczkowanie tlenu przed upływem 5 minut po urodzeniu można przeprowadzić tylko wtedy, gdy u niemowlęcia występuje bradykardia (HR poniżej 100) i nie wykazuje tendencji do trwałego wzrostu częstości akcji serca lub jeśli wysycenie krwi tlenem przekracza 95%. Jeśli niemowlę nie reaguje na wentylację rosnącą częstością akcji serca w ciągu pierwszych 5 minut po urodzeniu, przed miareczkowaniem tlenu należy podjąć kroki w celu zapewnienia skutecznej wentylacji.

Zaplanuj analizę danych: Uogólniony liniowy model mieszany z wynikiem binarnym i oszacowaniem maksymalnego prawdopodobieństwa zostanie wykorzystany do oceny wpływu stężenia tlenu na wynik pierwotny (jako złożenie między 18 a 24 miesiącem skorygowanego wieku zgonu z jakiejkolwiek przyczyny lub obecności ważnego wyniku neurorozwojowego). Aby uwzględnić krzyżowanie się klastrów w badaniu, efekty centrów (skupisk) i okresu (stężenie tlenu) w centrum będą uważane za losowe, a efekty okresu (stężenie tlenu) zostaną wprowadzone jako efekt stały. Ten hierarchiczny model pozwala na korelację pacjentów w ramach okresów i klastrów. Model zostanie dostosowany do wieku ciążowego i tego, czy niemowlę wymagało wentylacji maską jako potencjalnych zmiennych zakłócających. Podobne uogólnione liniowe modele mieszane zostaną wykonane w celu oceny wpływu grupy na wyniki drugorzędne. Ponadto zostanie przeprowadzona analiza trzech podgrup: i) Wiek ciążowy zostanie podzielony na 2 kategorie: 23+0-25+6 vs. 26+0-28+6 tygodni; ii) Wspomaganie oddychania zostanie podzielone na kategorie według niemowląt podtrzymywanych wyłącznie za pomocą CPAP w porównaniu z wentylacją z maską; iii) Płeć/Płeć zostaną podzielone na 2 kategorie: kobiety i mężczyźni. W przypadku analizy podgrup porównane zostaną podstawowe charakterystyki przy użyciu liniowych i uogólnionych liniowych modeli mieszanych. W celu przeanalizowania brakujących danych zostanie przeprowadzona analiza wrażliwości; jednak oczekuje się bardzo małej liczby brakujących wartości ze względu na projekt badania.