30% или 60% кислорода при рождении для улучшения исходов развития нервной системы у младенцев с очень низкой массой тела при рождении (HiLo)

Цель: За последние 10 лет рекомендации относительно идеального уровня кислорода для реанимации у недоношенных детей изменились от 100 процентов до низкого уровня кислорода (<30 процентов) до умеренной концентрации (30-65 процентов). Кроме того, в 2010 году в качестве стандарта лечения было рекомендовано таргетное насыщение кислородом, и это способствовало изменению клинической практики, поскольку клиницисты с большей вероятностью и комфортом начинали реанимацию либо при 21% (комнатный воздух), либо при титруемом уровне кислорода, таком как 30- 40 процентов. Когда в 2015 году руководство было снова пересмотрено, Международный комитет по связям по реанимации (ILCOR) признал, что по-прежнему существует критический пробел в знаниях о реанимации недоношенных детей в возрасте до 37 недель, подчеркнув необходимость предоставления более конкретных рекомендаций. Это ставит клиницистов в сложное положение. Несмотря на успехи, достигнутые в перинатальной и неонатальной помощи, новорожденные по-прежнему уязвимы к последствиям окислительных эффектов гипероксии, а также к пагубным эффектам гипоксии. Необходимо крупное многоцентровое международное исследование с достаточным размером выборки, позволяющее изучить такие показатели безопасности, как смертность и неблагоприятные исходы развития нервной системы, чтобы получить необходимые доказательства для надежного руководства клинической практикой.

Гипотеза: нулевая гипотеза для этого исследования состоит в том, что частота смертности или аномальных исходов развития нервной системы в скорректированном возрасте 18-24 месяцев не будет отличаться при использовании более высокой начальной концентрации кислорода 60 процентов по сравнению с использованием более низкой начальной концентрации кислорода 30 процентов для детей. реанимация недоношенных детей в сроке гестации 23 0/7–28 6/7 нед.

Обоснование:

Использование дополнительного кислорода может иметь решающее значение, но также потенциально вредно для недоношенных детей при рождении. Высокий уровень кислорода может привести к повреждению органов из-за окислительного стресса, а низкий уровень кислорода может привести к увеличению смертности. Избыточное воздействие кислорода в раннем послеродовом периоде связано со многими осложнениями и патологиями преждевременных родов. Недоношенные дети имеют более низкие уровни антиоксидантных путей, что соответствует их ожидаемой среде плода с низким содержанием кислорода. Избыток свободных радикалов кислорода у младенцев с естественным дефицитом ферментных антиоксидантов и неферментативных антиоксидантов может способствовать этим заболеваниям. Считается, что легочная кислородная токсичность из-за образования активных форм кислорода и азота в избытке антиоксидантной защиты является основным фактором развития бронхолегочной дисплазии (БЛД). Использование более низких концентраций кислорода при рождении приводит к снижению маркеров окислительного стресса и снижению риска развития ПРЛ по сравнению с более высокими концентрациями кислорода. Другие органы, которые могут быть повреждены таким окислительным стрессом, включают почки, миокард и сетчатку.

В равной степени появляется все больше доказательств того, что использование более низких концентраций кислорода приведет к снижению уровня насыщения кислородом и брадикардии, что может привести к повышению уровня смертности в этой уязвимой группе младенцев. Индивидуальный анализ пациентов клинических испытаний показал, что 46% недоношенных детей, реанимированных с начальной низкой концентрацией кислорода, не достигли SpO2 80% через 5 минут. Это было связано с повышенным риском большого внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и почти в пять раз более высоким риском смерти в этой уязвимой группе младенцев. Эти данные служат предостережением для использования более высокой начальной концентрации кислорода по сравнению с более низкой во время реанимации в родильном зале. По мере того, как исследователь продолжает определять безопасный диапазон для реанимации младенцев с ELBW/ELGA, весьма вероятно, что оптимальный уровень концентрации кислорода находится между двумя крайними значениями: 21 процент и 100 процентов.

Цели: определить, приводит ли первоначальная реанимация недоношенных новорожденных с 60-процентным или 30-процентным кислородом к лучшим исходам развития нервной системы в возрасте 18–24 месяцев.

Метод/процедуры исследования. Это будет кластерный перекрестный дизайн, открытое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), в котором будут сравниваться две концентрации кислорода в начале реанимации. Младенцы будут помещены на реанимационный стол, а начальные этапы реанимации будут выполняться в соответствии со стандартом оказания помощи в каждом центре, который обычно следует текущим рекомендациям по реанимации. Все центры приложат все усилия для обеспечения адекватного расширения легких с помощью CPAP или вентиляции с положительным давлением по мере необходимости. Младенцам, зарегистрированным в программе, датчик пульсоксиметра будет помещен на правую руку в первую минуту жизни. Их реанимация будет начата с концентрацией кислорода 30 или 60 процентов в зависимости от последовательности рандомизации в центре в данный момент времени. Младенцы в 30-процентной группе будут оставаться на 30-процентном кислороде до 5-минутного возраста, за исключением случаев, когда частота сердечных сокращений (ЧСС) младенца остается 100/мин или менее и не показывает тенденцию к прогрессивному увеличению до достижения 5-минутного возраста или младенец нуждается в грудной клетке. компрессия и/или адреналин. Концентрация кислорода не изменится у младенца, который реагирует на реанимационные мероприятия, при этом ЧСС постепенно увеличивается с течением времени. В возрасте 5 минут клиническая группа оценит насыщение кислородом. Если сатурация менее 85 процентов, кислород следует увеличивать на 10-20 процентов каждые 60 секунд для достижения сатурации 85 процентов или выше или 90-95 процентов в возрасте 10 минут. Если сатурация превышает 95 процентов в возрасте 5 минут или ранее, кислород следует снижать ступенчато (каждые 60 секунд) с целью поддержания сатурации на уровне 85 процентов или выше в течение 5–10 минут или 90–95 процентов в возрасте 5–10 минут. старше 10 мин. Процедура для младенцев в 60-процентной группе будет идентичной. Продолжительность вмешательства для испытания будет составлять первые 5 минут после рождения, за которыми следует первоначальный мониторинг/действие в течение следующих 5 минут, когда будет производиться титрование концентрации кислорода для достижения стабильности, что в общей сложности составляет 10 минут для исследовательского вмешательства. Титрование кислорода до 5 минут после рождения будет производиться только в том случае, если у младенца сохраняется брадикардия (ЧСС менее 100) и нет тенденции к устойчивому увеличению ЧСС или если сатурация кислорода превышает 95%. Если младенец не реагирует на вентиляцию с повышением ЧСС в первые 5 мин после рождения, следует принять меры для обеспечения эффективной вентиляции до титрования кислорода.

План анализа данных: Обобщенная линейная смешанная модель с бинарным исходом и оценкой максимального правдоподобия будет использоваться для оценки влияния концентрации кислорода на первичный исход (в виде композита между 18 и 24 месяцами скорректированного возраста смертности от всех причин или наличия основного исхода развития нервной системы). Для учета кластерного перекрестного дизайна исследования эффекты центров (кластеров) и периода (концентрация кислорода) в пределах центра будут считаться случайными, а эффекты периода (концентрация кислорода) будут введены как фиксированный эффект. Эта иерархическая модель позволяет проводить корреляцию пациентов внутри периодов и внутри кластеров. Модель будет скорректирована с учетом гестационного возраста и того, требуется ли грудному ребенку искусственная вентиляция легких в качестве потенциальных смешанных переменных. Аналогичные обобщенные линейные смешанные модели будут использоваться для оценки влияния группы на вторичные результаты. Кроме того, будет проведен анализ трех подгрупп: i) гестационный возраст будет разделен на 2 категории: 23+0-25+6 против 26+0-28+6 недель; ii) Дыхательная поддержка будет классифицироваться по категориям младенцев, получающих поддержку только с помощью CPAP, по сравнению с вентиляцией через маску; iii) Пол/гендер будут разделены на 2 категории: женский и мужской. Для анализа подгрупп базовые характеристики будут сравниваться с использованием линейной и обобщенной линейной смешанной моделей. Будет проведен анализ чувствительности для анализа недостающих данных; однако из-за дизайна исследования ожидается очень небольшое количество пропущенных значений.