30 % oder 60 % Sauerstoff bei der Geburt zur Verbesserung der neurologischen Entwicklungsergebnisse bei Säuglingen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (HiLo)

Zweck: In den letzten 10 Jahren haben sich die Empfehlungen bezüglich der idealen Sauerstoffkonzentration für die Wiederbelebung von Frühgeborenen von 100 Prozent über niedrige Sauerstoffkonzentrationen (< 30 Prozent) bis hin zu moderaten Sauerstoffkonzentrationen (30-65 Prozent) geändert. Darüber hinaus wurde 2010 die Einstellung der Sauerstoffsättigung als Behandlungsstandard empfohlen, was zu einer Änderung der klinischen Praxis beitrug, da es für Kliniker wahrscheinlicher und bequemer war, die Wiederbelebung entweder bei 21 Prozent (Raumluft) oder bei titrierten Sauerstoffwerten wie 30- 40 Prozent. Als die Leitlinien 2015 erneut überarbeitet wurden, erkannte das International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) an, dass weiterhin eine kritische Wissenslücke für die Reanimation von Frühgeborenen < 37 Wochen besteht, und betonte die Notwendigkeit, konkretere Leitlinien bereitzustellen. Dies bringt Kliniker in eine herausfordernde Position. Trotz der Fortschritte, die in der Perinatal- und Neugeborenenversorgung erzielt wurden, sind Neugeborene immer noch anfällig für die Folgen der oxidativen Wirkungen von Hyperoxie sowie für die schädlichen Wirkungen von Hypoxie. Eine große, multizentrische internationale Studie mit ausreichender Stichprobengröße, die darauf ausgelegt ist, Sicherheitsergebnisse wie Mortalität und unerwünschte neurologische Entwicklungsergebnisse zu untersuchen, ist erforderlich, um die notwendigen Nachweise zu liefern, um die klinische Praxis mit Zuversicht zu leiten.

Hypothese: Die Nullhypothese für diese Studie lautet, dass sich die Inzidenz von Mortalität oder anormalen neurologischen Entwicklungsergebnissen im korrigierten Alter von 18 bis 24 Monaten nicht unterscheidet, wenn entweder eine höhere anfängliche Sauerstoffkonzentration von 60 Prozent verwendet wird oder eine niedrigere anfängliche Sauerstoffkonzentration von 30 Prozent für verwendet wird Reanimation von Frühgeborenen von 23 0/7-28 6/7 Schwangerschaftswochen.

Rechtfertigung:

Die Verwendung von zusätzlichem Sauerstoff kann für Frühgeborene bei der Geburt entscheidend, aber auch potenziell schädlich sein. Hohe Sauerstoffwerte können zu Organschäden durch oxidativen Stress führen, während niedrige Sauerstoffwerte zu erhöhter Sterblichkeit führen können. Eine übermäßige Sauerstoffexposition während der frühen Zeit nach der Geburt ist mit vielen Komplikationen und Morbiditäten einer Frühgeburt verbunden. Frühgeborene haben niedrigere Konzentrationen an Antioxidantien, was mit ihrer erwarteten fötalen Umgebung mit geringer Sauerstoffexposition übereinstimmt. Ein Überschuss an freien Sauerstoffradikalen bei Säuglingen mit einem intrinsischen Mangel an enzymatischen Antioxidantien und nicht-enzymatischen Antioxidantien kann zu diesen Morbiditäten beitragen. Es wird angenommen, dass die pulmonale Sauerstofftoxizität durch die Erzeugung von reaktiven Sauerstoff- und Stickstoffspezies im Überschuss zur antioxidativen Abwehr eine Hauptursache für die Entwicklung von bronchopulmonaler Dysplasie (BPD) ist. Die Verwendung niedrigerer Sauerstoffkonzentrationen bei der Geburt führt im Vergleich zu höheren Sauerstoffkonzentrationen zu verringerten oxidativen Stressmarkern und einem verringerten Risiko, BPD zu entwickeln. Andere Organe, die durch solchen oxidativen Stress geschädigt werden können, sind Nieren, Myokard und die Netzhaut.

Es gibt gleichermaßen zunehmend Hinweise darauf, dass die Verwendung niedrigerer Sauerstoffkonzentrationen zu niedrigeren Sauerstoffsättigungswerten und Bradykardie führt, was zu einer erhöhten Sterblichkeitsrate bei dieser gefährdeten Gruppe von Säuglingen führen kann. Eine individuelle Patientenanalyse klinischer Studien ergab, dass 46 % der Frühgeborenen, die mit anfänglich niedriger Sauerstoffkonzentration wiederbelebt wurden, nach 5 min keinen SpO2 von 80 % erreichten. Dies war mit einem erhöhten Risiko für schwere intraventrikuläre Blutungen (IVH) und einem fast fünfmal höheren Sterberisiko bei dieser gefährdeten Gruppe von Säuglingen verbunden. Diese Daten liefern einen Warnhinweis für die Verwendung einer höheren vs. niedrigeren anfänglichen Sauerstoffkonzentration während der Reanimation im Kreißsaal. Während der Prüfer mit der Bestimmung eines sicheren Bereichs für die Wiederbelebung von ELBW/ELGA-Säuglingen fortfährt, ist es sehr wahrscheinlich, dass die optimale Sauerstoffkonzentration zwischen den beiden Extremen von 21 Prozent und 100 Prozent liegt.

Ziele: Es sollte festgestellt werden, ob die anfängliche Wiederbelebung von Frühgeborenen mit 60 Prozent gegenüber 30 Prozent Sauerstoff zu besseren neurologischen Entwicklungsergebnissen im Alter von 18 bis 24 Monaten führt.

Forschungsmethode/-verfahren: Dies wird ein Cluster-Crossover-Design sein, eine unmaskierte randomisierte kontrollierte Studie (RCT), die zwei Sauerstoffkonzentrationen zu Beginn der Reanimation vergleicht. Säuglinge werden auf den Reanimationstisch gelegt, wobei die ersten Schritte der Reanimation gemäß dem Pflegestandard in jedem Zentrum durchgeführt werden, der normalerweise den aktuellen Reanimationsrichtlinien folgt. Alle Zentren werden alle Anstrengungen unternehmen, um bei Bedarf eine angemessene Lungenerweiterung mittels CPAP oder positiver Druckbeatmung herzustellen. Angemeldeten Säuglingen wird in der ersten Lebensminute ein Pulsoximetersensor am rechten Arm angebracht. Ihre Wiederbelebung wird mit einer Sauerstoffkonzentration von 30 oder 60 Prozent eingeleitet, je nach Randomisierungssequenz im Zentrum zum gegebenen Zeitpunkt. Säuglinge in der 30-Prozent-Gruppe bleiben bis zum Alter von 5 Minuten in 30 Prozent Sauerstoff, es sei denn, die Herzfrequenz (HR) des Säuglings bleibt bei 100/min oder weniger und zeigt keine Tendenz zu einem progressiven Anstieg, bevor er das Alter von 5 Minuten erreicht, oder der Säugling benötigt Brust Kompression und/oder Epinephrin. Bei einem Säugling, der auf Reanimationsbemühungen anspricht, wird keine Änderung der Sauerstoffkonzentration vorgenommen, wobei die HF im Laufe der Minuten progressiv ansteigt. Im Alter von 5 Minuten wird das klinische Team die Sauerstoffsättigung beurteilen. Wenn die Sättigung weniger als 85 Prozent beträgt, sollte der Sauerstoff alle 60 Sekunden um 10 bis 20 Prozent erhöht werden, um eine Sättigung von 85 Prozent oder mehr oder eine Sättigung von 90 bis 95 Prozent im Alter von 10 Minuten zu erreichen. Wenn die Sättigungen im oder vor dem 5. Lebensjahr über 95 Prozent liegen, sollte der Sauerstoff schrittweise (alle 60 Sek.) verringert werden, mit dem Ziel, im 5. bis 10. Lebensjahr Sättigungen von 85 Prozent oder mehr oder 90 bis 95 Prozent im und im Alter aufrechtzuerhalten älter als 10 min. Das Verfahren für Säuglinge in der 60-Prozent-Gruppe ist identisch. Die Interventionsdauer für die Studie beträgt die ersten 5 Minuten nach der Geburt, gefolgt von einer anfänglichen Überwachung/Maßnahme für die nächsten 5 Minuten, in der die Sauerstoffkonzentration titriert wird, um Stabilität zu erreichen, was insgesamt 10 Minuten für die Studienintervention ergibt. Eine Sauerstofftitration vor 5 Minuten nach der Geburt wird nur durchgeführt, wenn das Kind bradykard bleibt (HF unter 100) und keine Tendenz zu einem anhaltenden Anstieg der Herzfrequenz zeigt oder wenn die Sauerstoffsättigung 95 Prozent übersteigt. Wenn der Säugling in den ersten 5 Minuten nach der Geburt nicht mit steigender HF auf die Beatmung anspricht, sollten Maßnahmen ergriffen werden, um eine effektive Beatmung sicherzustellen, bevor die Sauerstofftitration erfolgt.

Plan für die Datenanalyse: Ein verallgemeinertes lineares gemischtes Modell mit binärem Ergebnis und Maximum-Likelihood-Schätzung wird verwendet, um die Wirkung einer Sauerstoffkonzentration auf das primäre Ergebnis (als zusammengesetztes korrigiertes Alter zwischen 18 und 24 Monaten der Gesamtmortalität oder das Vorhandensein) zu bewerten eines wichtigen neurologischen Entwicklungsergebnisses). Um das Cluster-Crossover-Design der Studie zu berücksichtigen, werden Effekte von Zentren (Clustern) und einer Periode (Sauerstoffkonzentration) innerhalb des Zentrums als zufällig betrachtet, und Effekte einer Periode (Sauerstoffkonzentration) werden als fester Effekt eingegeben. Dieses hierarchische Modell ermöglicht die Korrelation von Patienten innerhalb von Perioden und innerhalb von Clustern. Das Modell wird an das Gestationsalter angepasst und ob der Säugling eine Maskenbeatmung als potenzielle Störvariablen benötigt oder nicht. Ähnliche verallgemeinerte lineare gemischte Modelle werden durchgeführt, um die Wirkung der Gruppe auf sekundäre Ergebnisse zu bewerten. Zusätzlich werden drei Subgruppenanalysen durchgeführt: i) Das Gestationsalter wird in 2 Kategorien eingeteilt: 23+0-25+6 vs. 26+0-28+6 Wochen; ii) Atemunterstützung wird kategorisiert nach Säuglingen, die nur mit CPAP unterstützt werden, vs. erhaltener Maskenbeatmung; iii) Sex/Gender wird in 2 Kategorien eingeteilt: weiblich vs. männlich. Für die Subgruppenanalyse werden Basismerkmale unter Verwendung von linearen und verallgemeinerten linearen gemischten Modellen verglichen. Zur Analyse der fehlenden Daten wird eine Sensitivitätsanalyse durchgeführt; Aufgrund des Studiendesigns wird jedoch mit einer sehr geringen Anzahl fehlender Werte gerechnet.