30 % tai 60 % happea syntyessään parantaakseen hermoston kehitystuloksia erittäin pienipainoisilla vauvoilla (HiLo)

Tarkoitus: Viimeisten 10 vuoden aikana suositukset, jotka koskevat ihanteellista happitasoa keskosten elvyttämiseen, ovat muuttuneet 100 prosentista alhaisiin happitasoihin (< 30 prosenttia) ja kohtuulliseen pitoisuuteen (30–65 prosenttia). Lisäksi vuonna 2010 suositeltiin happisaturaation kohdistamista hoidon vakiona, ja tämä vaikutti osaltaan kliinisen käytännön muutokseen, koska kliinikot aloittivat todennäköisemmin ja mukavammin elvytyksen joko 21 prosentilla (huoneilma) tai titratuilla happitasoilla, kuten 30- 40 prosenttia. Kun ohjeita tarkistettiin uudelleen vuonna 2015, kansainvälinen elvytyskomitea (ILCOR) myönsi, että alle 37-viikkoisten keskosten elvyttämisessä oli edelleen kriittinen tietovaje, mikä korosti tarvetta antaa konkreettisempia ohjeita. Tämä jättää kliinikot haastavaan asemaan. Perinataalisessa ja vastasyntyneiden hoidossa saavutetusta edistyksestä huolimatta vastasyntyneet ovat edelleen haavoittuvia hyperoksian oksidatiivisten vaikutusten seurauksille sekä hypoksian haitallisille vaikutuksille. Tarvitaan laaja, monikeskus-kansainvälinen tutkimus, jossa on riittävä otos ja joka pystyy tarkastelemaan turvallisuustuloksia, kuten kuolleisuutta ja haitallisia hermoston kehitystuloksia, jotta saadaan tarvittavat todisteet kliinisen käytännön ohjaamiseksi luotettavasti.

Hypoteesi: tämän tutkimuksen nollahypoteesi on, että kuolleisuuden tai epänormaalien hermoston kehityksen tulosten ilmaantuvuus 18–24 kuukauden korjatussa iässä ei eroa käyttämällä joko korkeampaa 60 prosentin alkuhappipitoisuutta verrattuna pienempään 30 prosentin happipitoisuuteen. 23 0/7-28 6/7 raskausviikkojen keskosten elvytys.

Perustelut:

Lisähapen käyttö voi olla ratkaisevan tärkeää, mutta se voi myös olla haitallista ennenaikaisille vauvoille syntyessään. Korkeat happipitoisuudet voivat johtaa elinvaurioihin oksidatiivisen stressin vuoksi, kun taas alhainen happipitoisuus voi lisätä kuolleisuutta. Liiallinen happialtistus varhaisen synnytyksen jälkeisenä aikana liittyy moniin ennenaikaisen synnytyksen komplikaatioihin ja sairastuviin. Keskosilla on alhaisemmat antioksidanttireittien tasot, mikä vastaa heidän odotettua sikiön alhaista happialtistusta. Liiallinen happivapaiden radikaalien määrä pikkulapsilla, joilla on luonnostaan ​​entsymaattisten antioksidanttien ja ei-entsymaattisten antioksidanttien puutetta, voi myötävaikuttaa näihin sairastuksiin. Keuhkojen happimyrkyllisyyden, joka johtuu reaktiivisten happi- ja typpilajien muodostumisesta, joka ylittää antioksidanttisen suojan, uskotaan olevan merkittävä tekijä bronkopulmonaarisen dysplasian (BPD) kehittymisessä. Pienempien happipitoisuuksien käyttö synnytyksen yhteydessä vähentää oksidatiivisia stressimarkkereita ja pienentää BPD:n kehittymisriskiä korkeampiin happipitoisuuksiin verrattuna. Muita elimiä, joita tällainen oksidatiivinen stressi voi vaurioittaa, ovat munuaiset, sydänlihas ja verkkokalvo.

Yhtä lailla on yhä enemmän todisteita siitä, että alhaisempien happipitoisuuksien käyttö johtaa alhaisempiin happisaturaation tasoihin ja bradykardiaan, mikä voi johtaa lisääntyneeseen kuolleisuuteen tässä haavoittuvaisessa pikkulasten ryhmässä. Yksittäinen potilasanalyysi kliinisistä tutkimuksista raportoi, että 46 % keskosista, jotka elvytettiin aluksi alhaisella happipitoisuudella, ei saavuttanut 80 %:n SpO2:ta 5 minuutin kohdalla. Tämä liittyi suuren intraventrikulaarisen verenvuodon (IVH) lisääntyneeseen riskiin ja lähes viisi kertaa suurempaan kuolemanriskiin tässä haavoittuvaisessa pikkulasten ryhmässä. Nämä tiedot antavat varoituksen korkeamman tai alhaisemman alkuperäisen happipitoisuuden käytöstä synnytyshuoneen elvyttämisen aikana. Kun tutkija etenee määrittäessään turvallista aluetta ELBW/ELGA-vauvojen elvyttämiselle, on erittäin todennäköistä, että optimaalinen happipitoisuuden taso on kahden äärimmäisen 21 prosentin ja 100 prosentin välillä.

Tavoitteet: Selvittää, johtaako ennenaikaisten vastasyntyneiden ensimmäinen elvytys 60 prosentilla vs. 30 prosentilla happea parempiin hermoston kehitykseen 18–24 kuukauden kohdalla.

Tutkimusmenetelmä/menettelyt: Tämä on klusterin risteytyssuunnitelma, peittämätön satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (RCT), jossa verrataan kahta happipitoisuutta elvytysvaiheessa. Vauvat asetetaan elvytyspöydälle ja elvytysvaiheet suoritetaan kunkin keskuksen hoitostandardien mukaisesti, mikä yleensä noudattaa nykyisiä elvytysohjeita. Kaikki keskukset tekevät kaikkensa varmistaakseen riittävän keuhkojen laajenemisen käyttämällä tarvittaessa CPAP:tä tai ylipaineventilaatiota. Ilmoittautuneiden imeväisten oikeaan käsivarteen asetetaan pulssioksimetrisensori ensimmäisellä minuutilla. Heidän elvytysnsä aloitetaan 30 tai 60 prosentin happipitoisuudella riippuen satunnaistussekvenssistä keskustassa kulloinkin. 30 prosentin ryhmän vauvat pysyvät 30 prosentin hapessa 5 minuutin ikään asti, ellei vauvan syke (HR) pysy 100/min tai vähemmän eikä osoita asteittaista nousua ennen kuin saavuttaa 5 minuutin iän tai vauva tarvitsee rintakehää puristus ja/tai epinefriini. Happipitoisuutta ei muuteta lapselle, joka reagoi elvytystoimiin ja syke kasvaa asteittain minuutin kuluessa. 5 minuutin iässä kliininen ryhmä arvioi happisaturaation. Jos saturaatio on alle 85 prosenttia, happea tulee lisätä 10–20 prosenttia 60 sekunnin välein, jotta saavutetaan vähintään 85 prosentin saturaatio tai 90–95 prosentin saturaatio 10 minuutin iässä. Jos saturaatiot ovat yli 95 prosenttia 5 minuutin iässä tai sitä ennen, happea on vähennettävä asteittain (60 sekunnin välein) tavoitteena ylläpitää saturaatiot vähintään 85 prosentissa 5–10 minuutin iässä tai 90–95 prosentissa yli 10 min iässä. Menettely 60 prosentin ryhmän imeväisille on identtinen. Kokeen interventiokesto on ensimmäiset 5 minuuttia syntymän jälkeen, jota seuraa ensimmäinen seuranta/toiminta seuraavan 5 minuutin ajan, jolloin happipitoisuutta titrataan stabiilisuuden saavuttamiseksi, jolloin tutkimusinterventio kestää yhteensä 10 minuuttia. Happititraus ennen 5 minuuttia syntymän jälkeen tehdään vain, jos vauva pysyy bradykardiassa (HR alle 100) eikä hänellä ole taipumusta sykkeen jatkuvaan nousuun tai jos happisaturaatio ylittää 95 prosenttia. Jos vauva ei reagoi ventilaatioon nostamalla sykettä ensimmäisten 5 minuutin aikana syntymän jälkeen, tehokkaan ventilaation varmistamiseksi tulee toimia ennen happititrausta.

Tietojen analysointisuunnitelma: Yleistettyä lineaarista sekamallia, jossa on binaarinen tulos ja maksimitodennäköisyysarvio, käytetään arvioimaan happipitoisuuden vaikutusta ensisijaiseen tulokseen (yhdistelmänä 18–24 kuukauden ikäisenä korjatun kaikista kuolleisuudesta tai esiintymisestä merkittävä hermoston kehityksen tulos). Tutkimuksen klusteriristisuunnittelun huomioon ottamiseksi keskusten (klusterien) ja jakson (happipitoisuus) vaikutuksia keskuksen sisällä pidetään satunnaisina ja jakson vaikutukset (happipitoisuus) merkitään kiinteäksi vaikutukseksi. Tämä hierarkkinen malli mahdollistaa potilaiden korreloinnin jaksojen ja klustereiden sisällä. Mallia mukautetaan raskauden iän ja sen mukaan, vaatiiko lapsi maskiventilaatio mahdollisina hämmentäviä muuttujia. Samanlaisia ​​yleisiä lineaarisia sekamalleja suoritetaan arvioimaan ryhmän vaikutusta toissijaisiin tuloksiin. Lisäksi suoritetaan kolme alaryhmäanalyysiä: i) Raskausikä luokitellaan kahteen kategoriaan: 23+0-25+6 vs. 26+0-28+6 viikkoa; ii) Hengitystuki luokitellaan vain CPAP-tukea saaneiden imeväisten vs. maskin ventilaatiolla; iii) Sukupuoli/sukupuoli luokitellaan kahteen kategoriaan: nainen vs. mies. Alaryhmäanalyysiä varten lähtötilanteen ominaisuuksia verrataan käyttämällä lineaarisia ja yleisiä lineaarisia sekamalleja. Herkkyysanalyysi suoritetaan puuttuvien tietojen analysoimiseksi; Tutkimuksen suunnittelusta johtuen kuitenkin odotetaan erittäin pientä puuttuvien arvojen määrää.