Capacité de la pupillométrie à réduire la consommation de sufentanil en chirurgie cardiaque programmée : essai clinique de supériorité randomisé, contrôlé, monocentrique (PUCCAR)

L'objectif de l'anesthésie générale est d'obtenir une perte de conscience, une immobilité et une analgésie suffisante pour permettre la chirurgie. Ainsi, l'anesthésie générale comporte deux composantes : l'hypnose et l'analgésie. Combiner ces deux composantes, avec l'utilisation parallèle d'un agent hypnotique et d'un agent morphinique, rend la chirurgie majeure possible en limitant le stress sur l'organisme. En pratique clinique, l'hypnose peut être évaluée par un moniteur de la profondeur de l'anesthésie de type BIS®, basé sur une mesure simplifiée de l'activité électroencéphalographique corticale spontanée du patient. Cependant, les moniteurs de type BIS® ne jugent pas spécifiquement l'analgésie.

Traditionnellement, l'analgésie est évaluée sur la base des modifications hémodynamiques (pression artérielle, fréquence cardiaque) en relation avec un stimulus nociceptif. Il existe une interaction entre la douleur et le contrôle cardiovasculaire qui est médiée par le système baroréflexe. Mais toutes les modifications hémodynamiques pendant l'anesthésie générale ne sont pas nécessairement secondaires à une stimulation nociceptive. Par exemple, l'hypovolémie peut être responsable d'une tachycardie sans causer de douleur ; l'ouverture du péricarde pendant la chirurgie cardiaque peut augmenter la pression artérielle en augmentant le débit cardiaque... D'autre part, une diminution de la réponse hémodynamique peut être observée en relation avec l'effet dépresseur des agents anesthésiques, malgré un manque d'analgésie. De même, les traitements modificateurs de la maladie des patients peuvent masquer les réponses hémodynamiques (par exemple, bêta-bloquant). Ainsi, l'apparition d'une tachycardie ou d'une hypertension artérielle pendant la chirurgie ne reflète pas nécessairement un processus nociceptif. Actuellement, les données disponibles ne permettent pas à l'anesthésiste de différencier les véritables modifications hémodynamiques liées à la nociception de la sympathicotonie. Cela conduit à une prise en charge typique consistant en une augmentation de la posologie de la morphine.

La pupillométrie (surveillance du réflexe de dilatation pupillaire) est une approche clinique simple et sensible qui peut être réalisée pendant l'anesthésie générale pour surveiller spécifiquement la composante nociceptive. L'objectif principal de la surveillance est de parvenir à une utilisation plus rationnelle des opioïdes. Cela signifie optimiser le dosage des opioïdes, assurer la sécurité en surveillant la réduction des dosages d'opioïdes peropératoires sans risque de réveil, et réduire l'hyperalgésie postopératoire. Dans le contexte de la chirurgie cardiaque, l'interprétation des modifications hémodynamiques pourrait être facilitée par une surveillance de la nociception couplée à une surveillance de l'anesthésie (BIS). Réduire les doses d'opioïdes sans modifier d'autres paramètres cliniques pourrait assurer une meilleure stabilité hémodynamique chez des patients de plus en plus fragiles.