Amélioration du contrôle de la pression artérielle chez les autochtones de l'Alaska" (BP-ICAN) (CHAR2)

Arrière-plan:

Les maladies cardiovasculaires (MCV) et les accidents vasculaires cérébraux sont devenus les principales causes de mortalité chez les personnes atteintes d'ANAI, qui connaissent des disparités cardiovasculaires en termes d'incidence, de facteurs de risque et de mortalité, en particulier pour les accidents vasculaires cérébraux, par rapport à la population générale. De 1994 à 2003, la mortalité par accident vasculaire cérébral chez les ANAI était au moins 25% plus élevée que chez les Blancs en Alaska. Au cours de la même période, la mortalité par accident vasculaire cérébral chez les ANAI de moins de 45 ans a augmenté de 400 %, mais a diminué chez les Blancs. De plus, la baisse de la mortalité cardiovasculaire ajustée selon l'âge observée au cours des dernières décennies au sein de la population générale ne s'étend pas aux ANAI. Le contrôle de l'hypertension est un pilier de la prévention des maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux.

Bien que les ANAI aient été autrefois considérés comme ayant une très faible prévalence d'AVC et de maladies cardiovasculaires, des données plus récentes et plus fiables indiquent des niveaux élevés d'hypertension et de mortalité associée. Une revue systématique récente de 141 publications sur l'hypertension chez les personnes ANAI a documenté une augmentation significative de la prévalence enregistrée au cours des 3 dernières décennies, ainsi qu'une prévalence significativement plus élevée chez les adultes ANAI que dans les populations de référence, généralement blanches. Les données agrégées du système de surveillance des facteurs de risque comportementaux (BRFSS) montrent également une prévalence plus élevée d'hypertension autodéclarée chez les ANAI que chez les Blancs non hispaniques (27 % contre 22 %). L'enquête nationale par entretien sur la santé a révélé une disparité similaire de 35 % contre 26 % entre les ANAI et les Blancs. Comme chez les Blancs non hispaniques, 61 % des ANAI souffrant d'hypertension prenaient des médicaments antihypertenseurs. Dans une étude précédente, un enquêteur sur la présente proposition a examiné les dossiers de santé de 524 personnes âgées ANAI, constatant que 23% avaient une hypertension non diagnostiquée et 38% avaient une hypertension diagnostiquée. Parmi les personnes diagnostiquées, 81 % prenaient des médicaments, 37 % avaient une tension artérielle (TA) bien contrôlée et les conseils sur le mode de vie étaient rares.

La prise en charge continue d'une TA élevée nécessite souvent que les prestataires de soins de santé initient ou intensifient un traitement en réponse à une TA élevée incontrôlée. Une revue récente a conclu que la relation patient/fournisseur, la communication patient/fournisseur et la prise de décision centrée sur le patient étaient essentielles pour prendre des décisions appropriées sur le changement de médicament. Une autre étude utilisant les données des dossiers de santé électroniques (DSE) sur les anciens combattants a révélé qu'environ 60 % des patients souffrant d'hypertension avaient une pression artérielle systolique mal contrôlée, mais moins de la moitié des cliniciens ont modifié leurs médicaments après une notification générée par ordinateur.

L'amélioration du contrôle de la TA nécessite l'implication non seulement des individus mais aussi des systèmes de santé et des environnements sociaux. Les communications doivent étendre les soins aux patients « là où se trouvent les patients » à l'extérieur de la clinique ; faciliter l'autogestion de la PA ; et minimiser les obstacles aux soins auxquels les AN/AI sont confrontés dans l'accès aux soins de santé. Dans tout l'Alaska, 60 % des résidents sont mal desservis sur le plan médical et dans 75 % des communautés de l'Alaska, quelle que soit la race des résidents, des services de santé complets ne sont accessibles que par voie aérienne ou maritime. Même dans les zones urbaines, les disparités en matière de santé parmi les AN/AI persistent et l'accès aux soins est affecté par des facteurs tels que le manque de transport.

La morbidité, la mortalité et les dommages aux organes cardiovasculaires sont prédits avec plus de précision par la surveillance de la pression artérielle à domicile (HBPM) que par les mesures en cabinet. Le HBPM évite de sur-traiter les lectures sporadiques de tension artérielle élevée et l'hypertension "blouse blanche" tout en facilitant le contrôle de l'hypertension résistante et "masquée" (élevée à la maison et normale en clinique), qui sont associées à l'AVC. Par rapport aux soins habituels ou au HBPM seul, le HBPM combiné à l'auto-titration des médicaments ou à la prise en charge par un médecin, un pharmacien ou une infirmière conduit à une meilleure utilisation des médicaments et au contrôle de la TA. La recherche montre la valeur de l'utilisation des valeurs HBPM pour déclencher des modifications dans les régimes antihypertenseurs, et l'ajout de la rétroaction du fournisseur, de l'éducation du patient et du fournisseur et de l'aide à la prise de décision pour encourager les ajustements de traitement améliore encore plus le contrôle. HBPM peut soutenir la prise de décision des patients, fournir des données aux prestataires, faciliter la communication patient/prestataire et engager, éduquer et responsabiliser les patients. Les appareils HBPM sont largement acceptés par les patients, qui les préfèrent aux mesures en clinique. Les interventions HBPM semblent être plus efficaces chez les patients dont la TA est moins bien contrôlée au départ. Par conséquent, des interventions HBPM sur mesure ont été développées pour les minorités, qui peuvent bénéficier davantage du HBPM que les Blancs.

Importance:

BP-ICAN est innovant à bien des égards. Premièrement, ce sera la seule étude rigoureuse basée sur la population sur le contrôle de la TA pour la prévention des maladies cardiovasculaires et des accidents vasculaires cérébraux chez les AN, et l'une des très rares interventions à plusieurs niveaux dans une population minoritaire. Deuxièmement, la zone de service de la Southcentral Foundation (SCF) comprend les zones rurales, suburbaines et urbaines. Troisièmement, la conception de l'intervention aborde l'inertie thérapeutique, un obstacle bien connu au contrôle de l'hypertension qui est souvent négligé dans les essais cliniques, de sorte que l'approche visant à améliorer l'auto-efficacité et l'appropriation devrait conduire à une communication plus rapide avec les prestataires et à la titration des médicaments.

Les chercheurs mèneront un essai randomisé en groupe pour améliorer le contrôle de la TA chez les adultes ANAI souffrant d'hypertension diagnostiquée. L'affectation des groupes d'étude se fera en randomisant tous les panels de soins primaires du SCF dans les bras de contrôle BP-ICAN ou de soins habituels ; les adultes souffrant d'hypertension non contrôlée seront imbriqués dans des groupes définis par panel, ce qui correspond à un prestataire. Pour chaque panel, les enquêteurs recruteront jusqu'à 10 adultes ANAI (attendant une moyenne de 8 à 9 par fournisseur, pour un total n = 324) qui ont eu une TA systolique ≥ 130 mmHg mesurée lors d'une ou plusieurs visites à la clinique au cours des 18 derniers mois OU qui ont déjà diagnostiqué une hypertension et une TA systolique ≥ 130 mmHg mesurée lors du dépistage de l'étude ou de la visite de dépistage à domicile. La période d'étude pour tous les participants durera 12 mois.

Les participants qui sont randomisés dans le bras BP-ICAN recevront une formation sur le contrôle de la TA, les maladies cardiovasculaires et les accidents vasculaires cérébraux et l'importance de la gestion de l'hypertension pour la prévention, d'autres changements de mode de vie qui peuvent prévenir ou réduire la morbidité due à l'hypertension, et du matériel éducatif sur l'importance d'une réponse rapide. à une hypertension non contrôlée. Les participants au bras BP-ICAN recevront également un équipement HBPM (appareil Omron) et une formation à son utilisation, à l'interprétation des résultats et à une assistance pour communiquer les valeurs de PA élevées aux prestataires de soins de santé. Enfin, les participants recevront des messages texte adaptés à leur culture pour renforcer le matériel pédagogique et motiver l'adhésion au HBPM et aux stratégies de communication des prestataires. Les participants dont les prestataires ont été randomisés dans la condition de contrôle continueront à recevoir des soins comme d'habitude.

La communication initiée par le patient sur la TA non contrôlée servira de composante de l'intervention au niveau du prestataire. Les participants seront formés pour synchroniser le HBPM et le smartphone afin de télécharger automatiquement les mesures de la pression artérielle dans un référentiel de données à l'aide de l'application de bien-être gratuite d'Omron. Cela mettra à jour les données du participant sur le site Web d'application de bien-être d'Omron. Les enquêteurs prévoient d'utiliser une plate-forme technologique basée sur le cloud pour servir de référentiel de données et travaillent avec les dirigeants tribaux, les responsables institutionnels de la confidentialité, les responsables de la conformité et les fournisseurs sur la manière dont les données seront affichées et stockées dans le système de santé. L'objectif est de mettre à la disposition des prestataires des données agrégées sur les mesures de la PA dans un dossier de santé personnel (PHR) et/ou un échange d'informations sur la santé (HIE) qui permet la transmission de certaines mesures dans le dossier de santé électronique et/ou de santé de la population. Notez que ce protocole a été développé sur la base d'une collaboration étendue avec les fournisseurs de SCF.

Au niveau individuel, le résultat principal est le changement intra-individuel de la PA systolique. Les critères de jugement secondaires sont la pression artérielle diastolique, l'utilisation et l'observance des médicaments antihypertenseurs, l'activité physique, le poids et le tabagisme. Les résultats au niveau individuel seront mesurés au départ, 3 mois, 6 mois et 1 an après le départ. Au niveau des prestataires, le résultat principal est le changement de comportement de prescription de médicaments et d'autres changements de mode de vie pertinents. Au niveau des systèmes, le critère de jugement principal est la modification de la PA systolique pour tous les adultes hypertendus dont les prestataires sont randomisés dans le bras BP-ICAN par rapport au bras soins habituels, que les adultes aient ou non été directement enrôlés dans l'étude.