„Blutdruckverbessernde Kontrolle bei Ureinwohnern Alaskas“ (BP-ICAN) (CHAR2)

Hintergrund:

Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) und Schlaganfall sind zu den Haupttodesursachen bei ANAI-Personen geworden, bei denen es im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung zu CVD-Unterschieden in Bezug auf Inzidenz, Risikofaktoren und Mortalität, insbesondere bei Schlaganfällen, kommt. Von 1994 bis 2003 war die Schlaganfallmortalität bei ANAIs mindestens 25 % höher als bei Weißen in Alaska. Im gleichen Zeitraum stieg die Schlaganfallmortalität bei ANAIs unter 45 Jahren um 400 %, bei Weißen ging sie jedoch zurück. Darüber hinaus erstreckt sich der in den letzten Jahrzehnten in der Allgemeinbevölkerung beobachtete Rückgang der altersbereinigten CVD-Mortalität nicht auf ANAIs. Die Kontrolle von Bluthochdruck ist eine Säule der Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfällen.

Obwohl früher davon ausgegangen wurde, dass ANAIs eine sehr geringe Prävalenz von Schlaganfällen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufweisen, deuten zuverlässigere neuere Daten auf ein hohes Maß an Bluthochdruck und damit verbundener Mortalität hin. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von 141 Veröffentlichungen zu Bluthochdruck bei ANAI-Personen dokumentierte einen signifikanten Anstieg der erfassten Prävalenz in den letzten drei Jahrzehnten sowie eine deutlich höhere Prävalenz bei ANAI-Erwachsenen als in Referenzpopulationen, in der Regel Weißen. Aggregierte Daten aus dem Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) zeigen auch eine höhere Prävalenz selbstberichteter Hypertonie bei ANAIs als bei nicht-hispanischen Weißen (27 % gegenüber 22 %). Die National Health Interview Survey ergab eine ähnliche Diskrepanz von 35 % gegenüber 26 % bei ANAIs gegenüber Weißen. Wie bei den nicht-hispanischen Weißen nahmen 61 % der ANAIs mit Bluthochdruck blutdrucksenkende Medikamente ein. In einer früheren Studie untersuchte ein Forscher des vorliegenden Vorschlags die Gesundheitsakten von 524 ANAI-Ältesten und stellte fest, dass 23 % eine nicht diagnostizierte Hypertonie und 38 % eine diagnostizierte Hypertonie hatten. 81 % derjenigen, bei denen die Diagnose gestellt wurde, nahmen Medikamente ein, 37 % hatten einen gut kontrollierten Blutdruck (BP) und eine Beratung zum Lebensstil war selten.

Die kontinuierliche Behandlung eines hohen Blutdrucks erfordert häufig, dass Gesundheitsdienstleister als Reaktion auf einen unkontrollierten hohen Blutdruck eine Therapie einleiten oder intensivieren. Eine kürzlich durchgeführte Überprüfung kam zu dem Schluss, dass die Beziehung zwischen Patient und Anbieter, die Kommunikation zwischen Patient und Anbieter und die patientenzentrierte Entscheidungsfindung für angemessene Entscheidungen über Medikamentenänderungen von wesentlicher Bedeutung sind. Eine andere Studie, die Daten aus elektronischen Gesundheitsakten (EHR) von Militärveteranen nutzte, ergab, dass etwa 60 % der Patienten mit Bluthochdruck einen schlecht kontrollierten systolischen Blutdruck hatten, dennoch nahm weniger als die Hälfte der Ärzte nach einer computergenerierten Benachrichtigung Änderungen an der Medikation vor.

Die Verbesserung der Blutdruckkontrolle erfordert die Einbeziehung nicht nur des Einzelnen, sondern auch der Gesundheitssysteme und des sozialen Umfelds. Die Kommunikation muss die Versorgung der Patienten dort ausweiten, wo sie sich außerhalb der Klinik befinden; Erleichterung des BP-Selbstmanagements; und minimieren Sie die Hindernisse für die Versorgung, mit denen AN/AIs beim Zugang zur Gesundheitsversorgung konfrontiert sind. In ganz Alaska sind 60 % der Einwohner medizinisch unterversorgt, und in 75 % der Gemeinden Alaskas ist eine umfassende Gesundheitsversorgung unabhängig von der Rasse der Bewohner nur auf dem Luft- oder Wasserweg zugänglich. Selbst in städtischen Gebieten bestehen weiterhin gesundheitliche Ungleichheiten zwischen AN/AIs und der Zugang zur Gesundheitsversorgung wird durch Faktoren wie mangelnde Transportmöglichkeiten beeinträchtigt.

Morbidität, Mortalität und Organschäden durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen lassen sich durch die häusliche Blutdrucküberwachung (HBPM) genauer vorhersagen als durch Messungen in der Praxis. HBPM vermeidet eine Überbehandlung sporadisch hoher Blutdruckwerte und „Weißkittel“-Hypertonie und erleichtert gleichzeitig die Kontrolle sowohl resistenter als auch „maskierter“ Hypertonie (zu Hause hoch und in der Klinik normal), die mit Schlaganfall verbunden sind. Im Vergleich zur üblichen Pflege oder HBPM allein führt HBPM in Kombination mit der Selbsttitration von Medikamenten oder mit der Betreuung durch einen Arzt, Apotheker oder eine Krankenschwester zu einer besseren Medikamentennutzung und Blutdruckkontrolle. Untersuchungen zeigen, wie wertvoll es ist, HBPM-Werte zu verwenden, um Änderungen in blutdrucksenkenden Therapien auszulösen, und dass die Hinzufügung von Feedback des Anbieters, Schulung von Patienten und Anbietern sowie Entscheidungsunterstützung zur Förderung von Behandlungsanpassungen die Kontrolle noch weiter verbessert. HBPM kann die Entscheidungsfindung von Patienten unterstützen, Daten für Anbieter bereitstellen, die Kommunikation zwischen Patienten und Anbietern erleichtern sowie Patienten einbeziehen, aufklären und befähigen. HBPM-Geräte werden von Patienten weithin akzeptiert und bevorzugen sie gegenüber Messungen in der Klinik. HBPM-Interventionen scheinen bei Patienten mit weniger gut kontrolliertem Blutdruck zu Studienbeginn am wirksamsten zu sein. Daher wurden maßgeschneiderte HBPM-Interventionen für Minderheiten entwickelt, die möglicherweise mehr von HBPM profitieren als Weiße.

Bedeutung:

BP-ICAN ist in vielerlei Hinsicht innovativ. Erstens wird es die einzige strenge, bevölkerungsbasierte Studie zur Blutdruckkontrolle zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfällen bei ANs sein und eine der wenigen mehrstufigen Interventionen bei einer Minderheitsbevölkerung. Zweitens umfasst das Versorgungsgebiet der Southcentral Foundation (SCF) ländliche, vorstädtische und städtische Standorte. Drittens befasst sich das Interventionsdesign mit der therapeutischen Trägheit, einem bekannten Hindernis für die Kontrolle des Bluthochdrucks, das in klinischen Studien häufig vernachlässigt wird. Daher sollte der Ansatz zur Verbesserung der Selbstwirksamkeit und Eigenverantwortung zu einer zeitnaheren Kommunikation mit Anbietern und einer Titration von Medikamenten führen.

Die Forscher werden eine gruppenrandomisierte Studie zur Verbesserung der Blutdruckkontrolle bei ANAI-Erwachsenen mit diagnostizierter Hypertonie durchführen. Die Zuweisung der Studiengruppen erfolgt durch Randomisierung aller SCF-Grundversorgungsgremien in die BP-ICAN- oder Regelversorgungskontrollarme; Erwachsene mit unkontrolliertem Bluthochdruck werden in Gruppen eingeteilt, die durch ein Panel definiert werden, das einem Anbieter entspricht. Für jedes Panel werden die Forscher bis zu 10 ANAI-Erwachsene rekrutieren (durchschnittlich 8–9 pro Anbieter, insgesamt n = 324), bei denen bei einem oder mehreren Klinikbesuchen in den letzten 18 Monaten ODER ein systolischer Blutdruck von ≥ 130 mmHg gemessen wurde bei denen zuvor Bluthochdruck und ein systolischer Blutdruck ≥ 130 mmHg diagnostiziert wurden, gemessen beim Studien-Screening oder beim Haus-Screening-Besuch. Die Studienzeit beträgt für alle Teilnehmer 12 Monate.

Teilnehmer, die dem BP-ICAN-Arm zugeteilt werden, erhalten Aufklärung über Blutdruckkontrolle, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfälle sowie über die Bedeutung des Bluthochdruckmanagements für die Prävention, andere Änderungen des Lebensstils, die Morbidität durch Bluthochdruck verhindern oder verringern können, sowie Aufklärungsmaterialien über die Bedeutung einer rechtzeitigen Reaktion zu unkontrolliertem Bluthochdruck. Teilnehmer des BP-ICAN-Arms erhalten außerdem HBPM-Geräte (Omron-Gerät) und Schulungen zu deren Verwendung, Interpretation der Ergebnisse und Unterstützung bei der Übermittlung hoher Blutdruckwerte an Gesundheitsdienstleister. Abschließend erhalten die Teilnehmer kulturell zugeschnittene Textnachrichten, um das Lehrmaterial zu vertiefen und die Einhaltung von HBPM und Kommunikationsstrategien der Anbieter zu motivieren. Teilnehmer, deren Anbieter nach dem Zufallsprinzip der Kontrollbedingung zugeteilt wurden, werden weiterhin wie gewohnt betreut.

Die vom Patienten initiierte Kommunikation über unkontrollierten Blutdruck wird als eine Komponente der Intervention auf Anbieterebene dienen. Die Teilnehmer werden darin geschult, HBPM und ihr Smartphone zu synchronisieren, um Blutdruckmessungen mithilfe der kostenlosen Wellness-Anwendung von Omron automatisch in einen Datenspeicher hochzuladen. Dadurch werden die Daten des Teilnehmers auf der Wellness-App-Website von Omron aktualisiert. Die Ermittler planen, eine cloudbasierte Technologieplattform als Datenspeicher zu nutzen und arbeiten mit Stammesführern, institutionellen Datenschutzbeauftragten, Compliance-Beauftragten und Anbietern daran, wie Daten im Gesundheitssystem angezeigt und gespeichert werden. Ziel ist es, den Anbietern aggregierte Blutdruckmessungsdaten entweder in einer persönlichen Gesundheitsakte (PHR) und/oder einem Gesundheitsinformationsaustausch (HIE) zur Verfügung zu stellen, die die Übertragung ausgewählter Messungen in die elektronische Gesundheitsakte und/oder Bevölkerungsgesundheitsakte ermöglichen. Beachten Sie, dass dieses Protokoll auf der Grundlage einer umfassenden Zusammenarbeit mit SCF-Anbietern entwickelt wurde.

Auf individueller Ebene ist das primäre Ergebnis eine individuelle Veränderung des systolischen Blutdrucks. Sekundäre Ergebnisse sind diastolischer Blutdruck, Einnahme und Einhaltung blutdrucksenkender Medikamente, körperliche Aktivität, Gewicht und Tabakkonsum. Die Ergebnisse auf individueller Ebene werden zu Studienbeginn, 3 Monate, 6 Monate und 1 Jahr nach Studienbeginn gemessen. Auf Anbieterebene ist das primäre Ergebnis eine Änderung des Verschreibungsverhaltens für Medikamente und andere relevante Änderungen des Lebensstils. Auf Systemebene ist das primäre Ergebnis eine Veränderung des systolischen Blutdrucks für alle Erwachsenen mit Bluthochdruck, deren Anbieter randomisiert dem BP-ICAN-Arm gegenüber dem Care-as-usual-Arm zugeteilt werden, unabhängig davon, ob die Erwachsenen direkt in die Studie aufgenommen wurden.