Controle de Melhora da Pressão Arterial Entre Povos Nativos do Alasca" (BP-ICAN) (CHAR2)

Fundo:

A doença cardiovascular (DCV) e o acidente vascular cerebral tornaram-se as principais causas de mortalidade entre as pessoas com ANAI, que apresentam disparidades de incidência de DCV, fatores de risco e mortalidade, especialmente para acidente vascular cerebral, em comparação com a população em geral. De 1994-2003, a mortalidade por AVC em ANAIs foi pelo menos 25% maior do que em brancos no Alasca. No mesmo período, a mortalidade por AVC para ANAIs com menos de 45 anos aumentou 400%, mas diminuiu em brancos. Além disso, o declínio da mortalidade por DCV ajustada à idade observado nas últimas décadas na população em geral não se estende aos ANAIs. O controle da hipertensão é um pilar da prevenção de DCV e AVC.

Embora se pensasse anteriormente que os ANAIs tinham uma prevalência muito baixa de AVC e DCV, dados mais recentes e confiáveis ​​indicam altos níveis de hipertensão e mortalidade associada. Uma revisão sistemática recente de 141 publicações sobre hipertensão em pessoas com ANAI documentou um aumento significativo na prevalência registrada nas últimas 3 décadas, bem como uma prevalência significativamente maior em adultos com ANAI do que em populações de referência, geralmente brancas. Dados agregados do Sistema de Vigilância de Fatores de Risco Comportamentais (BRFSS) também mostram uma prevalência maior de hipertensão autorreferida em ANAIs do que em brancos não hispânicos (27% vs. 22%). O National Health Interview Survey encontrou uma disparidade semelhante de 35% vs 26% em ANAIs vs. Brancos. Como em brancos não hispânicos, 61% dos ANAIs com hipertensão estavam tomando medicação anti-hipertensiva. Em um estudo anterior, um investigador da presente proposta examinou os registros de saúde de 524 idosos ANAI, descobrindo que 23% tinham hipertensão não diagnosticada e 38% tinham hipertensão diagnosticada. Daqueles com diagnóstico, 81% tomavam medicamentos, 37% tinham pressão arterial (PA) bem controlada e o aconselhamento de estilo de vida era raro.

O gerenciamento contínuo da pressão arterial elevada geralmente requer que os profissionais de saúde iniciem ou intensifiquem a terapia em resposta à pressão alta descontrolada. Uma revisão recente concluiu que a relação paciente/profissional, a comunicação paciente/profissional e a tomada de decisão centrada no paciente foram essenciais para decisões apropriadas sobre a mudança de medicamentos. Outro estudo usando dados de registros eletrônicos de saúde (EHR) em veteranos militares descobriu que aproximadamente 60% dos pacientes com hipertensão tinham pressão sistólica mal controlada, mas menos da metade dos médicos fez alterações na medicação após uma notificação gerada por computador.

Melhorar o controle da PA requer o envolvimento não apenas dos indivíduos, mas também dos sistemas de saúde e ambientes sociais. As comunicações devem estender o atendimento aos pacientes "onde os pacientes estão" fora da clínica; facilitar a autogestão da PA; e minimizar as barreiras aos cuidados que os AN/AIs enfrentam no acesso aos cuidados de saúde. Em todo o Alasca, 60% dos residentes carecem de atendimento médico e, em 75% das comunidades do Alasca, independentemente da raça dos residentes, os serviços de saúde abrangentes são acessíveis apenas por ar ou água. Mesmo em áreas urbanas, persistem disparidades de saúde entre AN/AIs, e o acesso aos cuidados é afetado por fatores como a falta de transporte.

A morbidade, a mortalidade e os danos aos órgãos por DCV são previstos com mais precisão pelo monitoramento doméstico da pressão arterial (MRPA) do que por medições no consultório. A HBPM evita o tratamento excessivo de leituras esporádicas de PA e hipertensão do "avental branco", ao mesmo tempo em que facilita o controle da hipertensão resistente e "mascarada" (alta em casa e normal na clínica), que estão associadas ao AVC. Em comparação com os cuidados habituais ou apenas a MRPA, a MRPA combinada com a auto-titulação de medicamentos ou com o gerenciamento de médicos, farmacêuticos ou enfermeiros leva a um melhor uso de medicamentos e controle da PA. A pesquisa mostra o valor de usar valores de HBPM para desencadear modificações nos regimes anti-hipertensivos, e a adição de feedback do provedor, educação do paciente e do provedor e suporte à tomada de decisões para encorajar os ajustes do tratamento melhoram ainda mais o controle. HBPM pode apoiar a tomada de decisão do paciente, fornecer dados aos provedores, facilitar a comunicação paciente/profissional e envolver, educar e capacitar os pacientes. Os dispositivos HBPM são amplamente aceitos pelos pacientes, que os preferem a medições clínicas. As intervenções de HBPM parecem ser mais eficazes em pacientes com PA menos bem controlada no início do estudo. Portanto, intervenções de MRPA personalizadas foram desenvolvidas para minorias, que podem receber mais benefícios do MRPA do que os brancos.

Significado:

O BP-ICAN é inovador em muitos aspectos. Em primeiro lugar, será o único estudo rigoroso de base populacional sobre o controle da PA para prevenção de DCV e AVC em ANs, e uma das poucas intervenções multinível em qualquer população minoritária. Em segundo lugar, a área de serviço da Southcentral Foundation (SCF) inclui locais rurais, suburbanos e urbanos. Em terceiro lugar, o desenho da intervenção aborda a inércia terapêutica, uma barreira bem reconhecida ao controle da hipertensão que muitas vezes é negligenciada em ensaios clínicos, de modo que a abordagem para melhorar a autoeficácia e a propriedade deve levar a uma comunicação mais oportuna com os provedores e titulação de medicamentos.

Os investigadores conduzirão um estudo randomizado em grupo para melhorar o controle da pressão arterial entre adultos ANAI com hipertensão diagnosticada. A atribuição do grupo de estudo ocorrerá randomizando todos os painéis de cuidados primários do SCF para o BP-ICAN ou braços de controle de cuidados habituais; adultos com hipertensão não controlada serão aninhados em grupos definidos pelo painel, que corresponde a um provedor. Para cada painel, os investigadores recrutarão até 10 adultos ANAI (esperando média de 8-9 por provedor, para um total n = 324) que tiveram PA sistólica ≥ 130 mmHg medida em uma ou mais visitas clínicas nos últimos 18 meses OU que já diagnosticaram hipertensão e PA sistólica ≥ 130 mmHg medida na triagem do estudo ou na visita de triagem domiciliar. O período de estudo para todos os participantes será de 12 meses.

Os participantes randomizados para o braço BP-ICAN receberão educação sobre controle da PA, DCV e AVC e a importância do controle da hipertensão para prevenção, outras mudanças no estilo de vida que podem prevenir ou reduzir a morbidade da hipertensão e materiais educativos sobre a importância da resposta oportuna à hipertensão descontrolada. Os participantes do braço BP-ICAN também receberão equipamento HBPM (dispositivo Omron) e treinamento em seu uso, interpretação de resultados e assistência na comunicação de altos valores de PA aos profissionais de saúde. Por fim, os participantes receberão mensagens de texto adaptadas culturalmente para reforçar o material educacional e motivar a adesão ao HBPM e às estratégias de comunicação do provedor. Os participantes cujos provedores foram randomizados para a condição de controle continuarão a receber cuidados como de costume.

A comunicação iniciada pelo paciente sobre a PA não controlada servirá como um componente da intervenção no nível do provedor. Os participantes serão treinados para sincronizar HBPM e smartphone para carregar automaticamente medições de PA em um repositório de dados usando o aplicativo de bem-estar gratuito da Omron. Isso atualizará os dados do participante no site de aplicativos de bem-estar da Omron. Os investigadores planejam usar uma plataforma de tecnologia baseada em nuvem para servir como repositório de dados e estão trabalhando com líderes tribais, oficiais de privacidade institucionais, oficiais de conformidade e provedores sobre como os dados serão exibidos e armazenados no sistema de saúde. O objetivo é disponibilizar dados agregados de medidas de PA para provedores em um registro pessoal de saúde (PHR) e/ou troca de informações de saúde (HIE) que permite a transmissão de medidas selecionadas para o registro eletrônico de saúde e/ou de saúde da população. Observe que esse protocolo foi desenvolvido com base em extensa colaboração com provedores SCF.

No nível individual, o resultado primário é a mudança pessoal na PA sistólica. Os desfechos secundários são PA diastólica, uso e adesão a medicamentos anti-hipertensivos, atividade física, peso e uso de tabaco. Os resultados em nível individual serão medidos na linha de base, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a linha de base. No nível do provedor, o resultado primário é a mudança no comportamento de prescrição de medicamentos e outras mudanças relevantes no estilo de vida. No nível dos sistemas, o resultado primário é a alteração na PA sistólica para todos os adultos com hipertensão cujos provedores são randomizados para o braço BP-ICAN versus o braço de tratamento usual, independentemente de os adultos terem sido incluídos diretamente no estudo.