Kontrola krevního tlaku mezi původními obyvateli Aljašky“ (BP-ICAN) (CHAR2)

Pozadí:

Kardiovaskulární onemocnění (CVD) a cévní mozková příhoda se staly hlavními příčinami úmrtnosti mezi lidmi s ANAI, kteří mají ve srovnání s běžnou populací rozdíly v incidenci, rizikových faktorech a úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění, zejména u cévní mozkové příhody. V letech 1994-2003 byla úmrtnost na mrtvici u ANAI alespoň o 25 % vyšší než u bílých na Aljašce. Ve stejném období se úmrtnost na mozkovou mrtvici u ANAI mladších 45 let zvýšila o 400 %, ale u bělochů klesla. Kromě toho pokles úmrtnosti na KVO v závislosti na věku pozorovaný v posledních desetiletích v obecné populaci se nevztahuje na ANAI. Kontrola hypertenze je pilířem prevence KVO a mrtvice.

Ačkoli se dříve předpokládalo, že ANAI mají velmi nízkou prevalenci cévní mozkové příhody a KVO, spolehlivější novější údaje naznačují vysoké hladiny hypertenze a související mortalitu. Nedávný systematický přehled 141 publikací o hypertenzi u lidí s ANAI dokumentoval významný nárůst zaznamenané prevalence za poslední 3 desetiletí a také významně vyšší prevalenci u dospělých s ANAI než v referenční populaci, obvykle bílé. Agregovaná data z Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) také ukazují vyšší prevalenci hypertenze, kterou si sami oznámili u ANAI než u nehispánských bílých (27 % vs. 22 %). Průzkum National Health Interview Survey zjistil podobný rozdíl 35 % vs 26 % mezi ANAI vs. bělochy. Stejně jako u nehispánských bílých, 61 % ANAI s hypertenzí užívalo antihypertenzní léky. V předchozí studii vyšetřovatel tohoto návrhu zkoumal zdravotní záznamy 524 starších ANAI a zjistil, že 23 % mělo nediagnostikovanou hypertenzi a 38 % diagnostikovanou hypertenzi. Z těch s diagnózou 81 % užívalo léky, 37 % mělo dobře kontrolovaný krevní tlak (BP) a poradenství v oblasti životního stylu bylo vzácné.

Pokračující léčba vysokého TK často vyžaduje, aby poskytovatelé zdravotní péče zahájili nebo zintenzivnili terapii v reakci na nekontrolovaný vysoký TK. Nedávný přehled dospěl k závěru, že vztah pacient/poskytovatel, komunikace mezi pacientem a poskytovatelem a rozhodování zaměřené na pacienta jsou zásadní pro vhodná rozhodnutí o změně medikace. Jiná studie využívající údaje z elektronických zdravotních záznamů (EHR) o vojenských veteránech zjistila, že ~ 60 % pacientů s hypertenzí mělo špatně kontrolovaný systolický TK, ale méně než polovina lékařů provedla změny v medikaci po oznámení generovaném počítačem.

Zlepšení kontroly BP vyžaduje zapojení nejen jednotlivců, ale i zdravotnických systémů a sociálního prostředí. Komunikace musí rozšířit péči o pacienty „kde jsou pacienti“ mimo kliniku; usnadnit samosprávu BP; a minimalizovat překážky péče, kterým čelí AN/AI v přístupu ke zdravotní péči. Na celé Aljašce má 60 % obyvatel nedostatečnou lékařskou péči a v 75 % aljašských komunit, bez ohledu na rasu obyvatel, jsou komplexní zdravotnické služby dostupné pouze vzduchem nebo vodou. I v městských oblastech přetrvávají zdravotní rozdíly mezi AN/AI a přístup k péči ovlivňují faktory, jako je nedostatek dopravy.

Morbidita, úmrtnost a poškození orgánů KVO jsou přesněji predikovány domácím monitorováním krevního tlaku (HBPM) než měřením v ordinaci. HBPM se vyhýbá přeléčení sporadicky vysokých hodnot TK a hypertenze „bílého pláště“ a zároveň usnadňuje kontrolu rezistentní i „maskované“ hypertenze (vysoké doma a normální na klinice), které jsou spojeny s mrtvicí. Ve srovnání s běžnou péčí nebo samotnou HBPM vede HBPM v kombinaci se samotitrací léků nebo s vedením lékaře, lékárníka nebo sestry k lepšímu využití léků a kontrole TK. Výzkum ukazuje hodnotu použití hodnot HBPM ke spouštění úprav v antihypertenzních režimech a přidání zpětné vazby od poskytovatele, edukace pacientů a poskytovatelů a podpora rozhodování s cílem podpořit úpravy léčby ještě více zlepšuje kontrolu. HBPM může podporovat rozhodování pacientů, poskytovat data poskytovatelům, usnadňovat komunikaci mezi pacienty a poskytovateli a zapojovat, vzdělávat a posilovat pacienty. Přístroje HBPM jsou široce přijímány pacienty, kteří je preferují před klinickými měřeními. Intervence HBPM se zdají být nejúčinnější u pacientů s hůře kontrolovaným TK na začátku studie. Proto byly vyvinuty intervence HBPM na míru pro menšiny, které mohou mít z HBPM větší prospěch než běloši.

Význam:

BP-ICAN je inovativní v mnoha ohledech. Za prvé, bude to jediná přísná populační studie o kontrole krevního tlaku pro prevenci KVO a cévní mozkové příhody u AN a jedna z mála víceúrovňových intervencí v jakékoli menšinové populaci. Za druhé, oblast služeb Southcentral Foundation (SCF) zahrnuje venkovské, předměstské a městské lokality. Za třetí, návrh intervence se zabývá terapeutickou setrvačností, dobře známou překážkou kontroly hypertenze, která je v klinických studiích často opomíjena, takže přístup ke zlepšení vlastní účinnosti a vlastnictví by měl vést k včasnější komunikaci s poskytovateli a titraci léků.

Vyšetřovatelé provedou skupinově randomizovanou studii pro zlepšení kontroly TK u dospělých s ANAI s diagnostikovanou hypertenzí. Přiřazení do studijní skupiny proběhne randomizací všech panelů primární péče SCF do ramen BP-ICAN nebo obvyklé péče; dospělí s nekontrolovanou hypertenzí budou vnořeni do skupin definovaných panelem, který odpovídá jednomu poskytovateli. Pro každý panel vyšetřovatelé přijmou až 10 dospělých ANAI (očekává se průměr 8–9 na poskytovatele, celkem n = 324), kteří měli systolický TK ≥ 130 mmHg naměřený při jedné nebo více návštěvách kliniky za posledních 18 měsíců NEBO kteří již dříve diagnostikovali hypertenzi a systolický TK ≥ 130 mmHg měřený při screeningu studie nebo při domácím screeningu. Doba studia pro všechny účastníky bude trvat 12 měsíců.

Účastníci, kteří budou randomizováni do ramene BP-ICAN, získají vzdělání o kontrole krevního tlaku, CVD a cévní mozkové příhodě a důležitosti léčby hypertenze pro prevenci, dalších změnách životního stylu, které mohou zabránit nebo snížit morbiditu na hypertenzi, a vzdělávací materiály o důležitosti včasné reakce. k nekontrolované hypertenzi. Účastníci ramene BP-ICAN také získají vybavení HBPM (zařízení Omron) a školení v jeho používání, interpretaci výsledků a pomoc se sdělováním vysokých hodnot TK poskytovatelům zdravotní péče. Nakonec účastníci obdrží kulturně přizpůsobené textové zprávy, které posílí vzdělávací materiál a motivují k dodržování HBPM a komunikačních strategií poskytovatelů. Účastníkům, jejichž poskytovatelé byli randomizováni do kontrolního stavu, bude nadále poskytována péče jako obvykle.

Komunikace iniciovaná pacientem o nekontrolovaném TK bude sloužit jako jedna součást intervence na úrovni poskytovatele. Účastníci budou vyškoleni, jak synchronizovat HBPM a chytrý telefon, aby automaticky nahrávali měření TK do datového úložiště pomocí bezplatné wellness aplikace Omron. Tím se aktualizují údaje účastníka na webových stránkách Wellness aplikace Omron. Vyšetřovatelé plánují použít cloudovou technologickou platformu, která bude sloužit jako úložiště dat, a spolupracují s kmenovým vedením, institucionálními úředníky pro ochranu soukromí, úředníky pro dodržování předpisů a poskytovateli na tom, jak budou data zobrazována a ukládána v systému zdravotní péče. Cílem je zpřístupnit poskytovatelům agregovaná data měření TK buď v osobním zdravotním záznamu (PHR) a/nebo výměně zdravotních informací (HIE), která umožňuje přenos vybraných měření do elektronického zdravotního záznamu nebo zdravotního záznamu populace. Upozorňujeme, že tento protokol byl vyvinut na základě rozsáhlé spolupráce s poskytovateli SCF.

Na individuální úrovni je primárním výsledkem vnitřní změna systolického TK. Sekundárními výsledky jsou diastolický TK, užívání antihypertenzních léků a adherence, fyzická aktivita, hmotnost a užívání tabáku. Výsledky na individuální úrovni budou měřeny na začátku, 3 měsíce, 6 měsíců a 1 rok po výchozím stavu. Na úrovni poskytovatele je primárním výsledkem změna v předepisování léků a další relevantní změny životního stylu. Na systémové úrovni je primárním výsledkem změna systolického TK u všech dospělých s hypertenzí, jejichž poskytovatelé jsou randomizováni do ramene BP-ICAN oproti rameni péče jako obvykle, bez ohledu na to, zda byli dospělí přímo zařazeni do studie.