Blodtrykksforbedrende kontroll blant innfødte i Alaska" (BP-ICAN) (CHAR2)

Bakgrunn:

Kardiovaskulær sykdom (CVD) og hjerneslag har blitt ledende årsaker til dødelighet blant ANAI-mennesker, som opplever CVD-forskjeller i forekomst, risikofaktorer og dødelighet, spesielt for hjerneslag, sammenlignet med befolkningen generelt. Fra 1994-2003 var hjerneslagdødeligheten i ANAIer minst 25 % høyere enn for hvite i Alaska. I samme periode økte hjerneslagdødeligheten for ANAIer under 45 år med 400 %, men gikk ned hos hvite. I tillegg strekker ikke nedgangen i aldersjustert CVD-dødelighet observert de siste tiårene i den generelle befolkningen seg til ANAIer. Kontroll av hypertensjon er en pilar for forebygging av CVD og hjerneslag.

Selv om ANAI tidligere ble antatt å ha en svært lav forekomst av hjerneslag og CVD, indikerer mer pålitelige nyere data høye nivåer av hypertensjon og tilhørende dødelighet. En nylig systematisk gjennomgang av 141 publikasjoner om hypertensjon hos ANAI-personer dokumenterte en signifikant økning i registrert prevalens i løpet av de siste 3 tiårene, samt en betydelig høyere prevalens hos ANAI-voksne enn i referansepopulasjoner, vanligvis hvite. Aggregerte data fra Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) viser også en høyere prevalens av selvrapportert hypertensjon hos ANAI enn hos ikke-spanske hvite (27 % vs. 22 %). National Health Interview Survey fant en lignende forskjell på 35 % mot 26 % i ANAI-er vs. hvite. Som hos ikke-spanske hvite, tok 61 % av ANAIer med hypertensjon antihypertensive medisiner. I en tidligere studie undersøkte en etterforsker på det nåværende forslaget helsejournalene til 524 ANAI-eldre, og fant at 23 % hadde udiagnostisert hypertensjon og 38 % hadde diagnostisert hypertensjon. Av de med diagnoser tok 81 % medisiner, 37 % hadde godt kontrollert blodtrykk (BP), og livsstilsrådgivning var sjelden.

Pågående behandling av høyt BP krever ofte at helsepersonell starter eller intensiverer behandling som svar på ukontrollert høyt BP. En nylig gjennomgang konkluderte med at pasient/leverandør-forholdet, pasient/leverandør-kommunikasjon og pasientsentrert beslutningstaking var avgjørende for passende beslutninger om medisinendring. En annen studie som brukte elektronisk helsejournal (EPJ) data om militærveteraner fant at ~60 % av pasientene med hypertensjon hadde dårlig kontrollert systolisk BP, men mindre enn halvparten av klinikerne gjorde endringer i medisiner etter en datamaskingenerert melding.

Forbedring av BP-kontroll krever involvering ikke bare fra enkeltpersoner, men også fra helsevesen og sosiale miljøer. Kommunikasjon må utvide omsorgen til pasienter «der pasienter er» utenfor klinikken; lette selvledelse av BP; og minimere barrierer for omsorg AN/AIs står overfor i tilgang til helsetjenester. Overalt i Alaska er 60 % av innbyggerne medisinsk underbetjent, og i 75 % av samfunnene i Alaska, uavhengig av innbyggernes rase, er omfattende helsetjenester kun tilgjengelig med luft eller vann. Selv i urbane områder vedvarer helseforskjellene blant AN/AI-er, og tilgang til omsorg påvirkes av faktorer som mangel på transport.

CVD-sykelighet, dødelighet og organskade er mer nøyaktig forutsagt av hjemmeblodtrykksovervåking (HBPM) enn ved målinger på kontoret. HBPM unngår å overbehandle sporadiske høye BP-avlesninger og hypertensjon i "hvit pels", samtidig som det letter kontroll av både resistent og "maskert" hypertensjon (høyt hjemme og normalt i klinikken), som er assosiert med hjerneslag. Sammenlignet med vanlig pleie eller HBPM alene, fører HBPM kombinert med selvtitrering av medisiner eller med lege-, farmasøyt- eller sykepleierledelse til bedre bruk av medisiner og blodtrykkskontroll. Forskning viser verdien av å bruke HBPM-verdier for å utløse modifikasjoner i antihypertensive regimer, og tillegg av tilbakemeldinger fra leverandøren, pasient- og leverandørutdanning og beslutningsstøtte for å oppmuntre til behandlingsjusteringer forbedrer kontrollen enda mer. HBPM kan støtte pasientbeslutninger, gi data til leverandører, lette pasient/leverandørkommunikasjon og engasjere, utdanne og styrke pasienter. HBPM-enheter er allment akseptert av pasienter, som foretrekker dem fremfor klinikkbaserte målinger. HBPM-intervensjoner ser ut til å være mest effektive hos pasienter med mindre godt kontrollert BP ved baseline. Derfor er det utviklet skreddersydde HBPM-intervensjoner for minoriteter, som kan få større utbytte av HBPM enn hvite.

Betydning:

BP-ICAN er innovativ på mange måter. For det første vil det være den eneste strenge, befolkningsbaserte studien om BP-kontroll for forebygging av CVD og hjerneslag i AN, og en av svært få intervensjoner på flere nivåer i noen minoritetsbefolkning. For det andre inkluderer Southcentral Foundation (SCF) serviceområde landlige, forstads- og urbane steder. For det tredje adresserer intervensjonsdesignet terapeutisk treghet, en godt anerkjent barriere for hypertensjonskontroll som ofte blir neglisjert i kliniske studier, så tilnærmingen for å forbedre egeneffektivitet og eierskap bør føre til mer rettidig kommunikasjon med leverandørene og titrering av medisiner.

Etterforskerne vil gjennomføre en gruppe-randomisert studie for å forbedre BP-kontroll blant ANAI voksne med diagnostisert hypertensjon. Studiegruppetildeling vil skje ved å randomisere alle SCF primærhelsetjenestepaneler til BP-ICAN eller vanlige omsorgskontrollarmer; voksne med ukontrollert hypertensjon vil bli nestet i grupper definert av panel, som tilsvarer én leverandør. For hvert panel vil etterforskerne rekruttere opptil 10 ANAI-voksne (forventer gjennomsnitt på 8-9 per leverandør, for totalt n = 324) som har hatt systolisk BP ≥ 130 mmHg målt ved ett eller flere klinikkbesøk de siste 18 månedene ELLER som tidligere har diagnostisert hypertensjon og systolisk BP ≥ 130 mmHg målt ved studiescreeningen eller hjemmescreeningsbesøket. Studieperioden for alle deltakere vil vare i 12 måneder.

Deltakere som er randomisert til BP-ICAN-armen vil motta opplæring om BP-kontroll, CVD og hjerneslag og viktigheten av hypertensjonsbehandling for forebygging, andre livsstilsendringer som kan forhindre eller redusere sykelighet fra hypertensjon, og undervisningsmateriell om viktigheten av rettidig respons til ukontrollert hypertensjon. Deltakere i BP-ICAN-armen vil også motta HBPM-utstyr (Omron-enhet) og opplæring i bruk, tolkning av resultater og hjelp til å kommunisere høye BP-verdier til helsepersonell. Til slutt vil deltakerne motta kulturelt skreddersydde tekstmeldinger for å forsterke undervisningsmaterialet og motivere til å følge HBPM og leverandørkommunikasjonsstrategier. Deltakere hvis forsørgere er randomisert til kontrolltilstanden vil fortsette å motta omsorg som vanlig.

Pasientinitiert kommunikasjon om ukontrollert BP vil tjene som en del av intervensjonen på leverandørnivå. Deltakerne vil bli opplært til å synkronisere HBPM og smarttelefon for automatisk å laste opp BP-målinger til et datalager ved hjelp av Omrons gratis velværeapplikasjon. Dette vil oppdatere deltakerens data på Omrons Wellness Application-nettsted. Etterforskere planlegger å bruke en skybasert teknologiplattform for å tjene som et datalager og jobber med stammeledelse, institusjonelle personvernansvarlige, complianceansvarlige og leverandører om hvordan data vil vises og lagres i helsevesenet. Målet er å gjøre aggregerte BP-målingsdata tilgjengelig for tilbydere i enten en personlig helsejournal (PHR) og/eller helseinformasjonsutveksling (HIE) som gjør det mulig å overføre utvalgte tiltak til den elektroniske helsejournalen og/eller befolkningens helsejournal. Merk at denne protokollen ble utviklet basert på omfattende samarbeid med SCF-leverandører.

På individnivå er det primære resultatet innen-person endring i systolisk BP. Sekundære utfall er diastolisk BP, bruk av antihypertensiv medisin og overholdelse, fysisk aktivitet, vekt og tobakksbruk. Utfall på individnivå vil bli målt ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 1 år etter baseline. På leverandørnivå er det primære resultatet endring i forskrivningsatferd for medisiner og andre relevante livsstilsendringer. På systemnivå er det primære utfallet endring i systolisk BP for alle voksne med hypertensjon hvis leverandørene er randomisert til BP-ICAN-armen versus care as usual-armen, uavhengig av om de voksne ble direkte registrert i studien.