Miglioramento del controllo della pressione sanguigna tra i nativi dell'Alaska" (BP-ICAN) (CHAR2)

Sfondo:

Le malattie cardiovascolari (CVD) e l'ictus sono diventate le principali cause di mortalità tra le persone ANAI, che sperimentano disparità di CVD in incidenza, fattori di rischio e mortalità, soprattutto per ictus, rispetto alla popolazione generale. Dal 1994 al 2003 la mortalità per ictus negli ANAI è stata almeno del 25% superiore a quella dei bianchi in Alaska. Nello stesso periodo, la mortalità per ictus per gli ANAI sotto i 45 anni è aumentata del 400%, ma è diminuita nei bianchi. Inoltre, il calo della mortalità per CVD aggiustato per età osservato negli ultimi decenni nella popolazione generale non si estende agli ANAI. Il controllo dell'ipertensione è un pilastro della prevenzione delle malattie cardiovascolari e dell'ictus.

Sebbene in precedenza si ritenesse che gli ANAI avessero una prevalenza molto bassa di ictus e CVD, dati più recenti più affidabili indicano alti livelli di ipertensione e mortalità associata. Una recente revisione sistematica di 141 pubblicazioni sull'ipertensione nelle persone ANAI ha documentato un aumento significativo della prevalenza registrata negli ultimi 3 decenni, nonché una prevalenza significativamente più alta negli adulti ANAI rispetto alle popolazioni di riferimento, solitamente bianche. I dati aggregati del Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) mostrano anche una maggiore prevalenza di ipertensione auto-riferita negli ANAI rispetto ai bianchi non ispanici (27% vs. 22%). Il National Health Interview Survey ha rilevato una disparità simile del 35% contro il 26% tra ANAI e bianchi. Come nei bianchi non ispanici, il 61% degli ANAI con ipertensione assumeva farmaci antipertensivi. In uno studio precedente, un ricercatore della presente proposta ha esaminato le cartelle cliniche di 524 anziani ANAI, scoprendo che il 23% aveva ipertensione non diagnosticata e il 38% aveva ipertensione diagnosticata. Di quelli con diagnosi, l'81% stava assumendo farmaci, il 37% aveva una pressione sanguigna (BP) ben controllata e la consulenza sullo stile di vita era rara.

La gestione continua della PA alta spesso richiede agli operatori sanitari di iniziare o intensificare la terapia in risposta a PA alta incontrollata. Una recente revisione ha concluso che la relazione paziente/fornitore, la comunicazione paziente/fornitore e il processo decisionale incentrato sul paziente erano essenziali per decisioni appropriate sul cambiamento del farmaco. Un altro studio che ha utilizzato i dati delle cartelle cliniche elettroniche (EHR) sui veterani militari ha rilevato che circa il 60% dei pazienti con ipertensione aveva una pressione arteriosa sistolica scarsamente controllata, ma meno della metà dei medici ha apportato modifiche ai farmaci dopo una notifica generata dal computer.

Il miglioramento del controllo della pressione arteriosa richiede il coinvolgimento non solo degli individui, ma anche dei sistemi sanitari e degli ambienti sociali. Le comunicazioni devono estendere l'assistenza ai pazienti "dove i pazienti sono" al di fuori della clinica; facilitare l'autogestione della PA; e ridurre al minimo gli ostacoli alle cure che gli AN/AI devono affrontare nell'accesso all'assistenza sanitaria. In tutta l'Alaska, il 60% dei residenti è scarsamente servito dal punto di vista medico e nel 75% delle comunità dell'Alaska, indipendentemente dalla razza dei residenti, i servizi sanitari completi sono accessibili solo per via aerea o via acqua. Anche nelle aree urbane persistono disparità sanitarie tra AN/AI e l'accesso alle cure è influenzato da fattori come la mancanza di trasporti.

La morbilità, la mortalità e il danno d'organo CVD sono previsti in modo più accurato dal monitoraggio della pressione arteriosa domiciliare (HBPM) rispetto alle misurazioni in ufficio. L'HBPM evita il trattamento eccessivo di misurazioni sporadiche della PA e dell'ipertensione "da camice bianco", facilitando al contempo il controllo dell'ipertensione sia resistente che "mascherata" (alta a casa e normale in clinica), che sono associate all'ictus. Rispetto alle cure abituali o alla sola HBPM, l'HBPM combinato con l'autotitolazione dei farmaci o con la gestione del medico, del farmacista o dell'infermiere porta a un migliore utilizzo dei farmaci e al controllo della pressione arteriosa. La ricerca mostra il valore dell'utilizzo dei valori HBPM per innescare modifiche nei regimi antipertensivi e l'aggiunta del feedback del fornitore, dell'educazione del paziente e del fornitore e del supporto decisionale per incoraggiare gli aggiustamenti del trattamento migliora ancora di più il controllo. L'HBPM può supportare il processo decisionale del paziente, fornire dati ai fornitori, facilitare la comunicazione paziente/fornitore e coinvolgere, educare e responsabilizzare i pazienti. I dispositivi HBPM sono ampiamente accettati dai pazienti, che li preferiscono alle misurazioni cliniche. Gli interventi HBPM sembrano essere più efficaci nei pazienti con pressione arteriosa meno ben controllata al basale. Pertanto, sono stati sviluppati interventi HBPM su misura per le minoranze, che potrebbero ricevere maggiori benefici dall'HBPM rispetto ai bianchi.

Significato:

BP-ICAN è innovativo in molti modi. In primo luogo, sarà l'unico studio rigoroso basato sulla popolazione sul controllo della pressione arteriosa per la prevenzione di CVD e ictus nelle AN e uno dei pochissimi interventi multilivello in qualsiasi popolazione minoritaria. In secondo luogo, l'area di servizio della Southcentral Foundation (SCF) comprende località rurali, suburbane e urbane. In terzo luogo, il progetto dell'intervento affronta l'inerzia terapeutica, una barriera ben nota al controllo dell'ipertensione che viene spesso trascurata negli studi clinici, quindi l'approccio per migliorare l'autoefficacia e la proprietà dovrebbe portare a una comunicazione più tempestiva con i fornitori e alla titolazione dei farmaci.

I ricercatori condurranno uno studio randomizzato di gruppo per migliorare il controllo della pressione arteriosa tra gli adulti ANAI con ipertensione diagnosticata. L'assegnazione del gruppo di studio avverrà randomizzando tutti i panel di cure primarie SCF al BP-ICAN o ai bracci di controllo delle cure abituali; gli adulti con ipertensione non controllata saranno annidati all'interno di gruppi definiti dal pannello, che corrisponde a un fornitore. Per ogni pannello, i ricercatori recluteranno fino a 10 adulti ANAI (prevista una media di 8-9 per operatore, per un totale n = 324) che hanno avuto una pressione arteriosa sistolica ≥ 130 mmHg misurata in una o più visite cliniche negli ultimi 18 mesi OPPURE che hanno precedentemente diagnosticato ipertensione e pressione arteriosa sistolica ≥ 130 mmHg misurata durante lo screening dello studio o la visita di screening domiciliare. Il periodo di studio per tutti i partecipanti durerà 12 mesi.

I partecipanti che vengono randomizzati al braccio BP-ICAN riceveranno istruzione sul controllo della pressione arteriosa, CVD e ictus e sull'importanza della gestione dell'ipertensione per la prevenzione, altri cambiamenti dello stile di vita che possono prevenire o ridurre la morbilità da ipertensione e materiali educativi sull'importanza di una risposta tempestiva all'ipertensione incontrollata. I partecipanti al braccio BP-ICAN riceveranno anche apparecchiature HBPM (dispositivo Omron) e formazione sul suo utilizzo, interpretazione dei risultati e assistenza nella comunicazione di valori elevati di BP agli operatori sanitari. Infine, i partecipanti riceveranno messaggi di testo culturalmente personalizzati per rafforzare il materiale educativo e motivare l'adesione all'HBPM e alle strategie di comunicazione del provider. I partecipanti i cui fornitori sono stati randomizzati alla condizione di controllo continueranno a ricevere cure come al solito.

La comunicazione avviata dal paziente sulla pressione arteriosa incontrollata servirà come componente dell'intervento a livello di fornitore. I partecipanti saranno addestrati a sincronizzare HBPM e smartphone per caricare automaticamente le misurazioni della PA in un archivio di dati utilizzando l'applicazione benessere gratuita di Omron. Ciò aggiornerà i dati del partecipante sul sito Web dell'applicazione benessere di Omron. Gli investigatori prevedono di utilizzare una piattaforma tecnologica basata su cloud per fungere da archivio di dati e stanno lavorando con la leadership tribale, i responsabili della privacy istituzionale, i responsabili della conformità e i fornitori su come i dati verranno visualizzati e archiviati all'interno del sistema sanitario. L'obiettivo è rendere disponibili ai fornitori i dati aggregati delle misurazioni della PA in un record sanitario personale (PHR) e/o in uno scambio di informazioni sanitarie (HIE) che consenta la trasmissione di misurazioni selezionate nel record sanitario elettronico e/o della popolazione. Si noti che questo protocollo è stato sviluppato sulla base di un'ampia collaborazione con i fornitori di SCF.

A livello individuale, l'outcome primario è la variazione intrapersona della PA sistolica. Gli esiti secondari sono la pressione diastolica, l'uso e l'aderenza di farmaci antipertensivi, l'attività fisica, il peso e l'uso di tabacco. Gli esiti a livello individuale saranno misurati al basale, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo il basale. A livello di fornitore, l'esito primario è il cambiamento nel comportamento di prescrizione dei farmaci e altri cambiamenti dello stile di vita rilevanti. A livello di sistema, l'outcome primario è la variazione della PA sistolica per tutti gli adulti con ipertensione i cui fornitori sono randomizzati nel braccio BP-ICAN rispetto al braccio cura come al solito, indipendentemente dal fatto che gli adulti siano stati arruolati direttamente nello studio.