Control de mejora de la presión arterial entre los nativos de Alaska" (BP-ICAN) (CHAR2)

Fondo:

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y los accidentes cerebrovasculares se han convertido en las principales causas de mortalidad entre las personas de ANAI, que experimentan disparidades de ECV en la incidencia, los factores de riesgo y la mortalidad, especialmente para los accidentes cerebrovasculares, en comparación con la población general. Entre 1994 y 2003, la mortalidad por accidentes cerebrovasculares en los ANAI fue al menos un 25 % más alta que en los blancos de Alaska. Durante el mismo período, la mortalidad por accidente cerebrovascular para los ANAI menores de 45 años aumentó un 400 %, pero disminuyó en los blancos. Además, la disminución de la mortalidad por ECV ajustada por edad observada en las últimas décadas en la población general no se extiende a las ANAI. El control de la hipertensión es un pilar de la prevención de ECV y accidentes cerebrovasculares.

Aunque anteriormente se pensaba que los ANAI tenían una prevalencia muy baja de accidente cerebrovascular y ECV, datos más recientes y confiables indican altos niveles de hipertensión y mortalidad asociada. Una revisión sistemática reciente de 141 publicaciones sobre hipertensión en personas ANAI documentó un aumento significativo en la prevalencia registrada durante las últimas 3 décadas, así como una prevalencia significativamente mayor en adultos ANAI que en las poblaciones de referencia, generalmente blancas. Los datos agregados del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento (BRFSS) también muestran una mayor prevalencia de hipertensión autoinformada en los ANAI que en los blancos no hispanos (27 % frente a 22 %). La Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud encontró una disparidad similar del 35 % frente al 26 % en los ANAI frente a los blancos. Al igual que en los blancos no hispanos, el 61% de los ANAI con hipertensión tomaban medicación antihipertensiva. En un estudio anterior, un investigador de la presente propuesta examinó los registros de salud de 524 ancianos de la ANAI y encontró que el 23% tenía hipertensión no diagnosticada y el 38% tenía hipertensión diagnosticada. De aquellos con diagnósticos, el 81 % tomaba medicamentos, el 37 % tenía la presión arterial (PA) bien controlada y el asesoramiento sobre el estilo de vida era raro.

El manejo continuo de la PA alta a menudo requiere que los proveedores de atención médica inicien o intensifiquen la terapia en respuesta a la PA alta no controlada. Una revisión reciente concluyó que la relación paciente/proveedor, la comunicación paciente/proveedor y la toma de decisiones centrada en el paciente eran esenciales para tomar decisiones adecuadas sobre el cambio de medicación. Otro estudio que utilizó datos de registros de salud electrónicos (EHR, por sus siglas en inglés) de veteranos militares encontró que ~60 % de los pacientes con hipertensión tenían una PA sistólica mal controlada, pero menos de la mitad de los médicos hicieron cambios en la medicación después de una notificación generada por computadora.

Mejorar el control de la PA requiere la participación no solo de las personas, sino también de los sistemas de salud y los entornos sociales. Las comunicaciones deben extender la atención a los pacientes "donde están los pacientes" fuera de la clínica; facilitar la autogestión de la PA; y minimizar las barreras a la atención que enfrentan los AN/AI en el acceso a la atención médica. En todo Alaska, el 60 % de los residentes carecen de servicios médicos y en el 75 % de las comunidades de Alaska, independientemente de la raza de los residentes, solo se puede acceder a los servicios integrales de atención médica por aire o agua. Incluso en las áreas urbanas, persisten las disparidades de salud entre los AN/AI y el acceso a la atención se ve afectado por factores como la falta de transporte.

La morbilidad, la mortalidad y el daño orgánico por ECV se predicen con mayor precisión mediante el control de la presión arterial en el hogar (HBPM, por sus siglas en inglés) que mediante mediciones en el consultorio. HBPM evita el sobretratamiento de las lecturas altas de PA esporádicas y la hipertensión de "bata blanca" al tiempo que facilita el control de la hipertensión tanto resistente como "enmascarada" (alta en casa y normal en la clínica), que están asociadas con el accidente cerebrovascular. En comparación con la atención habitual o la HBPM sola, la HBPM combinada con la autotitulación de los medicamentos o con el control de un médico, farmacéutico o enfermero conduce a un mejor uso de los medicamentos y al control de la PA. La investigación muestra el valor de usar los valores de HBPM para desencadenar modificaciones en los regímenes antihipertensivos, y la adición de comentarios del proveedor, la educación del paciente y del proveedor, y el apoyo en la toma de decisiones para alentar los ajustes del tratamiento mejora aún más el control. HBPM puede respaldar la toma de decisiones del paciente, proporcionar datos a los proveedores, facilitar la comunicación entre el paciente y el proveedor e involucrar, educar y empoderar a los pacientes. Los dispositivos HBPM son ampliamente aceptados por los pacientes, quienes los prefieren a las mediciones clínicas. Las intervenciones de HBPM parecen ser más efectivas en pacientes con PA peor controlada al inicio del estudio. Por lo tanto, se han desarrollado intervenciones de HBPM adaptadas para las minorías, que pueden beneficiarse más de HBPM que los blancos.

Significado:

BP-ICAN es innovador en muchos sentidos. En primer lugar, será el único estudio riguroso basado en la población sobre el control de la PA para la prevención de enfermedades cardiovasculares y accidentes cerebrovasculares en AN, y una de las pocas intervenciones multinivel en cualquier población minoritaria. En segundo lugar, el área de servicio de Southcentral Foundation (SCF) incluye ubicaciones rurales, suburbanas y urbanas. En tercer lugar, el diseño de la intervención aborda la inercia terapéutica, una barrera bien reconocida para el control de la hipertensión que a menudo se pasa por alto en los ensayos clínicos, por lo que el enfoque para mejorar la autoeficacia y la propiedad debería conducir a una comunicación más oportuna con los proveedores y la titulación de los medicamentos.

Los investigadores llevarán a cabo un ensayo aleatorizado grupal para mejorar el control de la PA entre adultos ANAI con hipertensión diagnosticada. La asignación del grupo de estudio ocurrirá al aleatorizar todos los paneles de atención primaria de SCF a los brazos de control de atención habitual o BP-ICAN; los adultos con hipertensión no controlada se anidarán en grupos definidos por panel, que corresponde a un proveedor. Para cada panel, los investigadores reclutarán hasta 10 adultos ANAI (esperando un promedio de 8-9 por proveedor, para un total n = 324) que hayan tenido PA sistólica ≥ 130 mmHg medida en una o más visitas a la clínica en los últimos 18 meses O que hayan diagnosticado previamente hipertensión y PA sistólica ≥ 130 mmHg medida en la visita de selección del estudio o en el hogar. El período de estudio para todos los participantes tendrá una duración de 12 meses.

Los participantes asignados al azar al brazo BP-ICAN recibirán educación sobre el control de la PA, ECV y accidente cerebrovascular y la importancia del control de la hipertensión para la prevención, otros cambios en el estilo de vida que pueden prevenir o reducir la morbilidad por hipertensión y materiales educativos sobre la importancia de una respuesta oportuna. a la hipertensión no controlada. Los participantes del brazo BP-ICAN también recibirán equipo HBPM (dispositivo Omron) y capacitación en su uso, interpretación de resultados y asistencia para comunicar valores altos de PA a los proveedores de atención médica. Por último, los participantes recibirán mensajes de texto culturalmente adaptados para reforzar el material educativo y motivar la adherencia a HBPM y las estrategias de comunicación con los proveedores. Los participantes cuyos proveedores hayan sido asignados al azar a la condición de control continuarán recibiendo la atención habitual.

La comunicación iniciada por el paciente sobre la PA no controlada servirá como un componente de la intervención a nivel del proveedor. Los participantes recibirán capacitación para sincronizar HBPM y teléfonos inteligentes para cargar automáticamente las mediciones de BP en un depósito de datos utilizando la aplicación de bienestar gratuita de Omron. Esto actualizará los datos del participante en el sitio web de la aplicación de bienestar de Omron. Los investigadores planean usar una plataforma de tecnología basada en la nube para servir como depósito de datos y están trabajando con líderes tribales, oficiales de privacidad institucional, oficiales de cumplimiento y proveedores sobre cómo se mostrarán y almacenarán los datos dentro del sistema de atención médica. El objetivo es hacer que los datos agregados de las medidas de PA estén disponibles para los proveedores en un registro de salud personal (PHR) y/o intercambio de información de salud (HIE) que permita la transmisión de medidas seleccionadas al registro electrónico de salud o de salud de la población. Tenga en cuenta que este protocolo se desarrolló en base a una amplia colaboración con los proveedores de SCF.

A nivel individual, el resultado primario es el cambio en la PA sistólica dentro de la persona. Los resultados secundarios son la PA diastólica, el uso y la adherencia a la medicación antihipertensiva, la actividad física, el peso y el consumo de tabaco. Los resultados a nivel individual se medirán al inicio, 3 meses, 6 meses y 1 año después del inicio. A nivel de proveedor, el resultado primario es el cambio en el comportamiento de prescripción de medicamentos y otros cambios relevantes en el estilo de vida. A nivel de sistemas, el resultado primario es el cambio en la PA sistólica para todos los adultos con hipertensión cuyos proveedores se asignan al azar al brazo de BP-ICAN frente al brazo de atención habitual, independientemente de si los adultos se inscribieron directamente en el estudio.