Kontrola poprawiająca ciśnienie krwi wśród rdzennych mieszkańców Alaski” (BP-ICAN) (CHAR2)

Tło:

Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) i udar mózgu stały się głównymi przyczynami śmiertelności wśród osób z ANAI, które doświadczają różnic w częstości występowania, czynnikach ryzyka i śmiertelności z powodu CVD, zwłaszcza w przypadku udaru, w porównaniu z populacją ogólną. W latach 1994-2003 śmiertelność z powodu udaru wśród ANAI była co najmniej o 25% wyższa niż wśród rasy białej na Alasce. W tym samym okresie śmiertelność z powodu udaru wśród ANAI poniżej 45 roku życia wzrosła o 400%, ale spadła u rasy białej. Ponadto obserwowany w ostatnich dziesięcioleciach w populacji ogólnej spadek śmiertelności z powodu CVD dostosowany do wieku nie dotyczy ANAI. Kontrolowanie nadciśnienia jest filarem profilaktyki chorób układu krążenia i udaru mózgu.

Chociaż wcześniej uważano, że ANAI powodują bardzo niską częstość występowania udaru mózgu i CVD, bardziej wiarygodne nowsze dane wskazują na wysoki poziom nadciśnienia tętniczego i związaną z nim śmiertelność. Niedawny systematyczny przegląd 141 publikacji na temat nadciśnienia tętniczego u osób z ANAI udokumentował znaczny wzrost odnotowanej częstości występowania w ciągu ostatnich 3 dekad, jak również znacznie wyższą częstość występowania u dorosłych z ANAI niż w populacjach referencyjnych, zwykle rasy białej. Zagregowane dane z Behavioural Risk Factor Surveillance System (BRFSS) również wskazują na częstsze występowanie nadciśnienia zgłaszanego przez samych pacjentów w grupie ANAI niż u rasy białej niebędącej Latynosem (27% vs. 22%). Badanie National Health Interview Survey wykazało podobną rozbieżność wynoszącą 35% w porównaniu z 26% w grupie ANAI w porównaniu z osobami rasy białej. Podobnie jak w przypadku białych nie-Latynosów, 61% ANAI z nadciśnieniem przyjmowało leki przeciwnadciśnieniowe. W poprzednim badaniu badacz zajmujący się niniejszą propozycją zbadał dokumentację medyczną 524 starszych członków ANAI, stwierdzając, że 23% miało niezdiagnozowane nadciśnienie, a 38% miało zdiagnozowane nadciśnienie. Spośród osób z diagnozą 81% przyjmowało leki, 37% miało dobrze kontrolowane ciśnienie krwi (BP), a poradnictwo dotyczące stylu życia było rzadkie.

Bieżące leczenie wysokiego BP często wymaga od personelu medycznego rozpoczęcia lub zintensyfikowania terapii w odpowiedzi na niekontrolowane wysokie BP. W niedawnym przeglądzie stwierdzono, że relacja pacjent/świadczeniodawca, komunikacja pacjent/świadczeniodawca oraz podejmowanie decyzji skoncentrowanych na pacjencie były niezbędne do podejmowania właściwych decyzji dotyczących zmiany leku. Inne badanie wykorzystujące dane z elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) weteranów wojskowych wykazało, że około 60% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym miało źle kontrolowane ciśnienie skurczowe, jednak mniej niż połowa klinicystów dokonała zmiany leków po powiadomieniu wygenerowanym komputerowo.

Poprawa kontroli BP wymaga zaangażowania nie tylko jednostek, ale także systemów opieki zdrowotnej i środowisk społecznych. Komunikacja musi rozszerzyć opiekę na pacjentów „tam, gdzie pacjenci są” poza kliniką; ułatwić samozarządzanie BP; i zminimalizować bariery w opiece, jakie AN/AI napotykają w dostępie do opieki zdrowotnej. Na Alasce 60% mieszkańców jest niedostatecznie obsłużonych, aw 75% społeczności Alaski, niezależnie od rasy mieszkańców, kompleksowe usługi opieki zdrowotnej są dostępne tylko drogą powietrzną lub wodną. Nawet na obszarach miejskich różnice zdrowotne między AN/AI utrzymują się, a na dostęp do opieki wpływają takie czynniki, jak brak transportu.

Zachorowalność na choroby układu krążenia, śmiertelność i uszkodzenie narządów można dokładniej przewidzieć za pomocą domowego monitorowania ciśnienia krwi (HBPM) niż za pomocą pomiarów wykonywanych w gabinecie lekarskim. HBPM pozwala uniknąć nadmiernego leczenia sporadycznych, wysokich odczytów BP i nadciśnienia „białego fartucha”, jednocześnie ułatwiając kontrolę zarówno nadciśnienia opornego, jak i „zamaskowanego” (wysokie w domu i normalne w klinice), które są związane z udarem. W porównaniu ze zwykłą opieką lub samym HBPM, HBPM w połączeniu z samodzielnym dobieraniem leków lub z zarządzaniem przez lekarza, farmaceutę lub pielęgniarkę prowadzi do lepszego wykorzystania leków i kontroli BP. Badania pokazują wartość wykorzystania wartości HBPM do wprowadzania zmian w schematach leczenia przeciwnadciśnieniowego, a dodanie informacji zwrotnych od dostawcy, edukacji pacjenta i dostawcy oraz wsparcia w podejmowaniu decyzji w celu zachęcenia do dostosowania leczenia jeszcze bardziej poprawia kontrolę. HBPM może wspierać podejmowanie decyzji przez pacjentów, dostarczać dane świadczeniodawcom, ułatwiać komunikację pacjent/świadczeniodawca oraz angażować, edukować i wzmacniać pozycję pacjentów. Urządzenia HBPM są powszechnie akceptowane przez pacjentów, którzy wolą je od pomiarów w warunkach klinicznych. Interwencje HBPM wydają się być najskuteczniejsze u pacjentów z gorzej kontrolowanym BP na początku badania. Dlatego opracowano dostosowane interwencje HBPM dla mniejszości, które mogą odnieść większe korzyści z HBPM niż biali.

Znaczenie:

BP-ICAN jest innowacyjny pod wieloma względami. Po pierwsze, będzie to jedyne rygorystyczne, populacyjne badanie dotyczące kontroli BP w profilaktyce CVD i udaru mózgu u chorych na AN oraz jedno z nielicznych wielopoziomowych interwencji w dowolnej populacji mniejszościowej. Po drugie, obszar usług Southcentral Foundation (SCF) obejmuje obszary wiejskie, podmiejskie i miejskie. Po trzecie, projekt interwencji odnosi się do inercji terapeutycznej, dobrze znanej bariery w kontroli nadciśnienia tętniczego, która jest często zaniedbywana w badaniach klinicznych, więc podejście mające na celu poprawę poczucia własnej skuteczności i odpowiedzialności powinno prowadzić do szybszej komunikacji z dostawcami i miareczkowania leków.

Badacze przeprowadzą randomizowane badanie grupowe mające na celu poprawę kontroli BP wśród dorosłych ANAI z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym. Przydział do grupy badawczej nastąpi poprzez losowe przydzielenie wszystkich paneli SCF podstawowej opieki zdrowotnej do grupy kontrolnej BP-ICAN lub zwykłej opieki; dorośli z niekontrolowanym nadciśnieniem zostaną zagnieżdżeni w grupach zdefiniowanych przez panel, który odpowiada jednemu świadczeniodawcy. Do każdego panelu badacze zrekrutują do 10 dorosłych ANAI (spodziewając się średnio 8-9 na dostawcę, w sumie n = 324), u których ciśnienie skurczowe ≥ 130 mmHg zmierzono podczas jednej lub więcej wizyt w klinice w ciągu ostatnich 18 miesięcy LUB u których wcześniej rozpoznano nadciśnienie tętnicze i ciśnienie skurczowe ≥ 130 mmHg zmierzone podczas badania przesiewowego lub wizyty domowej. Okres studiów dla wszystkich uczestników będzie trwał 12 miesięcy.

Uczestnicy losowo przydzieleni do grupy BP-ICAN otrzymają informacje na temat kontroli BP, CVD i udaru mózgu oraz znaczenia leczenia nadciśnienia tętniczego w profilaktyce, innych zmianach stylu życia, które mogą zapobiegać lub zmniejszać zachorowalność na nadciśnienie tętnicze, a także otrzymają materiały edukacyjne dotyczące znaczenia szybkiego reagowania do niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Uczestnicy grupy BP-ICAN otrzymają również sprzęt HBPM (urządzenie firmy Omron) oraz szkolenie z jego obsługi, interpretacji wyników i pomocy w przekazywaniu pracownikom służby zdrowia wysokich wartości BP. Wreszcie, uczestnicy otrzymają dostosowane kulturowo wiadomości tekstowe, aby wzmocnić materiał edukacyjny i zmotywować do przestrzegania HBPM i strategii komunikacyjnych dostawców. Uczestnicy, których dostawcy zostali losowo przydzieleni do warunku kontrolnego, będą nadal otrzymywać opiekę jak zwykle.

Komunikacja inicjowana przez pacjenta na temat niekontrolowanego BP będzie służyć jako jeden z elementów interwencji na poziomie dostawcy. Uczestnicy zostaną przeszkoleni w zakresie synchronizacji HBPM i smartfona w celu automatycznego przesyłania pomiarów BP do repozytorium danych za pomocą bezpłatnej aplikacji firmy Omron dotyczącej dobrego samopoczucia. Spowoduje to zaktualizowanie danych uczestnika w witrynie aplikacji Wellness firmy Omron. Śledczy planują wykorzystać opartą na chmurze platformę technologiczną jako repozytorium danych i współpracują z przywódcami plemiennymi, instytucjonalnymi urzędnikami ds. prywatności, urzędnikami ds. zgodności i dostawcami nad sposobem wyświetlania i przechowywania danych w systemie opieki zdrowotnej. Celem jest udostępnienie świadczeniodawcom zbiorczych danych pomiarowych BP w postaci osobistej dokumentacji medycznej (PHR) i/lub wymiany informacji o stanie zdrowia (HIE), która umożliwia przesyłanie wybranych pomiarów do elektronicznego rejestru zdrowia i/lub populacji. Należy zauważyć, że ten protokół został opracowany w oparciu o szeroko zakrojoną współpracę z dostawcami SCF.

Na poziomie indywidualnym głównym rezultatem jest wewnętrzna zmiana skurczowego BP. Drugorzędowymi wynikami są rozkurczowe BP, stosowanie i przestrzeganie leków przeciwnadciśnieniowych, aktywność fizyczna, waga i palenie tytoniu. Wyniki na poziomie indywidualnym będą mierzone na początku badania, 3 miesiące, 6 miesięcy i 1 rok po punkcie początkowym. Na poziomie świadczeniodawcy głównym rezultatem jest zmiana zachowań związanych z przepisywaniem leków i inne istotne zmiany w stylu życia. Na poziomie systemowym głównym wynikiem jest zmiana skurczowego BP u wszystkich osób dorosłych z nadciśnieniem tętniczym, których świadczeniodawcy zostali losowo przydzieleni do ramienia BP-ICAN w porównaniu z ramieniem opieki jak zwykle, niezależnie od tego, czy dorośli zostali bezpośrednio włączeni do badania.