Bloeddrukverbeterende controle onder inheemse mensen in Alaska "(BP-ICAN) (CHAR2)

Achtergrond:

Hart- en vaatziekten (CVD) en beroerte zijn de belangrijkste doodsoorzaken geworden onder ANAI-mensen, die CVD-verschillen ervaren in incidentie, risicofactoren en mortaliteit, vooral voor beroerte, in vergelijking met de algemene bevolking. Van 1994-2003 was de mortaliteit door een beroerte bij ANAI's minstens 25% hoger dan bij blanken in Alaska. In dezelfde periode steeg de sterfte door een beroerte voor ANAI's jonger dan 45 jaar met 400%, maar daalde bij blanken. Bovendien geldt de daling van de voor leeftijd gecorrigeerde sterfte aan hart- en vaatziekten die de afgelopen decennia binnen de algemene bevolking is waargenomen, niet voor ANAI's. Beheersing van hypertensie is een pijler van preventie voor HVZ en beroerte.

Hoewel vroeger werd aangenomen dat ANAI's een zeer lage prevalentie van beroerte en hart- en vaatziekten hebben, wijzen betrouwbaardere nieuwere gegevens op hoge niveaus van hypertensie en daarmee samenhangende mortaliteit. Een recent systematisch overzicht van 141 publicaties over hypertensie bij ANAI-mensen documenteerde een significante toename van de geregistreerde prevalentie in de afgelopen 3 decennia, evenals een significant hogere prevalentie bij ANAI-volwassenen dan bij referentiepopulaties, meestal blank. Geaggregeerde gegevens van het Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) tonen ook een hogere prevalentie van zelfgerapporteerde hypertensie bij ANAI's dan bij niet-Spaanse blanken (27% vs. 22%). De National Health Interview Survey vond een vergelijkbaar verschil van 35% versus 26% in ANAI's versus blanken. Net als bij niet-Spaanse blanken slikte 61% van de ANAI's met hypertensie antihypertensiva. In een eerdere studie onderzocht een onderzoeker van het huidige voorstel de gezondheidsdossiers van 524 ANAI-ouderen en ontdekte dat 23% niet-gediagnosticeerde hypertensie had en 38% hypertensie had gediagnosticeerd. Van degenen met een diagnose slikte 81% medicijnen, 37% had een goed onder controle gehouden bloeddruk (BP) en leefstijladvisering was zeldzaam.

Voortdurende behandeling van hoge bloeddruk vereist vaak dat zorgverleners therapie starten of intensiveren als reactie op ongecontroleerde hoge bloeddruk. Een recent onderzoek concludeerde dat de relatie tussen patiënt en zorgverlener, communicatie tussen patiënt en zorgverlener en patiëntgerichte besluitvorming essentieel waren voor de juiste beslissingen over medicatieverandering. Uit een andere studie waarbij gebruik werd gemaakt van gegevens uit elektronische medische dossiers (EHR) van militaire veteranen, bleek dat ~60% van de patiënten met hypertensie een slecht gecontroleerde systolische bloeddruk had, maar dat minder dan de helft van de clinici medicatiewijzigingen doorvoerde na een door de computer gegenereerde melding.

Om de BP-controle te verbeteren, is niet alleen de betrokkenheid van individuen nodig, maar ook van gezondheidszorgsystemen en sociale omgevingen. Communicatie moet de zorg uitbreiden naar patiënten "waar patiënten zijn" buiten de kliniek; faciliteer zelfmanagement van BP; en minimaliseer de belemmeringen voor de zorg waarmee AN/AI's worden geconfronteerd bij de toegang tot gezondheidszorg. In heel Alaska is 60% van de inwoners medisch achtergesteld, en in 75% van de gemeenschappen in Alaska, ongeacht het ras van de bewoners, is uitgebreide gezondheidszorg alleen toegankelijk via de lucht of het water. Zelfs in stedelijke gebieden blijven gezondheidsverschillen tussen AN/AI's bestaan, en de toegang tot zorg wordt beïnvloed door factoren zoals gebrek aan vervoer.

CVD-morbiditeit, mortaliteit en orgaanschade worden nauwkeuriger voorspeld door bloeddrukmeting thuis (HBPM) dan door metingen op kantoor. HBPM vermijdt overbehandeling van sporadische hoge bloeddrukmetingen en "witte jassen" hypertensie, terwijl het de beheersing van zowel resistente als "gemaskeerde" hypertensie (hoog thuis en normaal in de kliniek), die geassocieerd zijn met een beroerte, vergemakkelijkt. Vergeleken met de gebruikelijke zorg of HBPM alleen, leidt HBPM in combinatie met zelftitratie van medicijnen of met het management van een arts, apotheker of verpleegkundige tot een beter gebruik van medicijnen en BP-controle. Onderzoek toont de waarde aan van het gebruik van HBPM-waarden om wijzigingen in antihypertensieve regimes op gang te brengen, en de toevoeging van feedback van zorgverleners, voorlichting aan patiënten en zorgverleners en ondersteuning bij het nemen van beslissingen om aanpassingen van de behandeling aan te moedigen, verbetert de controle nog meer. HBPM kan de besluitvorming van patiënten ondersteunen, gegevens verstrekken aan zorgverleners, communicatie tussen patiënt en zorgverlener vergemakkelijken en patiënten betrekken, onderwijzen en empowerment geven. HBPM-apparaten worden algemeen aanvaard door patiënten, die er de voorkeur aan geven boven klinische metingen. HBPM-interventies lijken het meest effectief te zijn bij patiënten met een minder goed gecontroleerde bloeddruk bij baseline. Daarom zijn op maat gemaakte HBPM-interventies ontwikkeld voor minderheden, die mogelijk meer baat hebben bij HBPM dan blanken.

Betekenis:

BP-ICAN is in veel opzichten innovatief. Ten eerste zal het de enige rigoureuze, op de bevolking gebaseerde studie zijn over BP-controle ter preventie van HVZ en beroerte bij AN's, en een van de zeer weinige interventies op meerdere niveaus in een minderheidspopulatie. Ten tweede omvat het servicegebied van de Southcentral Foundation (SCF) landelijke, voorstedelijke en stedelijke locaties. Ten derde pakt het ontwerp van de interventie therapeutische inertie aan, een algemeen erkende barrière voor hypertensiecontrole die vaak wordt verwaarloosd in klinische onderzoeken, dus de aanpak om de zelfeffectiviteit en eigenaarschap te verbeteren, zou moeten leiden tot meer tijdige communicatie met zorgverleners en titratie van medicijnen.

De onderzoekers zullen een gerandomiseerde groepsstudie uitvoeren om de BP-controle te verbeteren bij ANAI-volwassenen met gediagnosticeerde hypertensie. De toewijzing van de studiegroep vindt plaats door alle SCF-panels voor eerstelijnszorg te randomiseren in de BP-ICAN- of gebruikelijke zorgcontrolearmen; volwassenen met ongecontroleerde hypertensie worden genest binnen groepen die worden gedefinieerd door een panel, wat overeenkomt met één provider. Voor elk panel rekruteren onderzoekers tot 10 ANAI-volwassenen (verwacht gemiddeld 8-9 per zorgverlener, voor een totaal van n = 324) die een systolische bloeddruk van ≥ 130 mmHg hebben gehad, gemeten tijdens een of meer kliniekbezoeken in de afgelopen 18 maanden OF die eerder hypertensie en systolische bloeddruk ≥ 130 mmHg hebben vastgesteld, gemeten tijdens de studiescreening of het thuisscreeningsbezoek. De studieperiode voor alle deelnemers zal 12 maanden duren.

Deelnemers die worden gerandomiseerd naar de BP-ICAN-arm krijgen voorlichting over bloeddrukcontrole, HVZ en beroerte en het belang van hypertensiebeheer voor preventie, andere veranderingen in levensstijl die morbiditeit door hypertensie kunnen voorkomen of verminderen, en educatief materiaal over het belang van tijdige respons tot ongecontroleerde hypertensie. Deelnemers aan de BP-ICAN-arm krijgen ook HBPM-apparatuur (Omron-apparaat) en training in het gebruik ervan, interpretatie van resultaten en hulp bij het communiceren van hoge bloeddrukwaarden naar zorgverleners. Ten slotte ontvangen deelnemers op de cultuur afgestemde sms-berichten om het educatieve materiaal te versterken en de naleving van HBPM en communicatiestrategieën van de provider te motiveren. Deelnemers van wie de zorgverleners zijn gerandomiseerd naar de controleconditie, blijven de gebruikelijke zorg krijgen.

Door de patiënt geïnitieerde communicatie over ongecontroleerde bloeddruk zal dienen als een onderdeel van de interventie op providerniveau. Deelnemers worden getraind om HBPM en smartphone te synchroniseren om bloeddrukmetingen automatisch te uploaden naar een gegevensopslagplaats met behulp van de gratis wellness-applicatie van Omron. Hiermee worden de gegevens van de deelnemer op de website Wellness Application van Omron bijgewerkt. Onderzoekers zijn van plan een cloudgebaseerd technologieplatform te gebruiken als gegevensopslagplaats en werken samen met stamleiders, institutionele privacyfunctionarissen, nalevingsfunctionarissen en providers aan hoe gegevens worden weergegeven en opgeslagen in het gezondheidszorgsysteem. Het doel is om geaggregeerde gegevens over bloeddrukmetingen beschikbaar te maken voor zorgverleners in ofwel een persoonlijk gezondheidsdossier (PHR) en/of gezondheidsinformatie-uitwisseling (HIE) die de overdracht van geselecteerde metingen naar het elektronische gezondheids- en/of bevolkingsgezondheidsdossier mogelijk maakt. Merk op dat dit protocol is ontwikkeld op basis van uitgebreide samenwerking met SCF-providers.

Op individueel niveau is de primaire uitkomst een verandering binnen de persoon van de systolische bloeddruk. Secundaire uitkomstmaten zijn diastolische bloeddruk, gebruik en therapietrouw van antihypertensiva, lichamelijke activiteit, gewicht en tabaksgebruik. De resultaten op individueel niveau worden gemeten bij baseline, 3 maanden, 6 maanden en 1 jaar na baseline. Op het niveau van de zorgverlener is het primaire resultaat verandering in het voorschrijfgedrag voor medicatie en andere relevante veranderingen in levensstijl. Op systeemniveau is de primaire uitkomst een verandering in systolische bloeddruk voor alle volwassenen met hypertensie van wie de zorgverleners zijn gerandomiseerd naar de BP-ICAN-arm vs. de gebruikelijke zorg-arm, ongeacht of de volwassenen rechtstreeks in het onderzoek waren opgenomen.